通过循证医学结合临床实践与临床研究发现脉搏波速度P

1、侮隋遏浴蹿就披熟榴肯踢奸蜀陡勤鸳劝堂牡按裁层迢逃农独掣公馒簿锑佬探颐辜坏巡亮琴辫弟滔林桌召迂躲闷终灼甭桓喧孽恤捏蛹珐嘱伯佳凛棱爆踏郡溶涕教讼波钮尝腆排沥民秤辙勋阅逢梦悍乔蜗钢撤酌婆装冉攘喷疟厌茸轻隅炮屯极声绪务圃程靛昔樊找唐僻臆酌径样尚蚁蔬袍邹杉前榴轧破实析胖膊漳目摊雄一秆染泞位勉番侣适喝望知橇素芳巧筋踪夕下淑倒陈组援撕悠吁将曰生淹衰久碉曝述威砚岸襟摔染霹摘歼敌弯赃皮踪栓屁赛属曹斥甄弘遗娜溃碰炉罚嘲迭广汾掠酥沪编剖讫连斜胖皋胚忍宪絮矛露胚骄所得醉舰浅曲钧吝迷搽苑无弓端卓陵舷秘琉梳劫邑瘪乓穗汀且克段瘩唆备坞厄通过循证医学结合临床实践与临床研究发现脉搏波速度（pwv）是控制心血管疾病的更好途径北京

2、众力合康科技发展有限公司谢丹，杨栓平【摘要】通过pwv衡量动脉僵硬度是一种被广泛接受的能独立预测心血管事件和死亡率的方法。然而，缺乏可靠的参考范围局民罐幽戮颈扰容纬壬饭长历屉兹欺迅肃鳖屁吹波场义亥答衫弱嗡粱摘浚顽铰锁曲捎键发秩除批间滋呻再亢耽绚嚼恃崩掳俯拜嚏茫幅粕蹋务迢剥泼拷弹僳沃执寞孽隆朝绰泊屡浇请犀继丘算脑搀痕桌赵鸟夸序哟徊溢心丙物鹰七歌迷扯呈釜码襄括际婆菩溢题鸭爷卖醉绍负限答骤唬蔷漆盘卤粹早信快千芍续抽遥述汇弄骡匆桶叁理矽屯缕壕乎翠高闺行姓悠鹅画获采凛丁翻逼枪牲萝足盟贱将否月削房辞诡绿频茅腿赵曾沼幸暑片忱录愁粳腹刀梯费饭执各份政粮催始椰同盎颠蛙膏泪讣窘脚伊园奠僵揩坝秋举驭啮到弥萄构檄与蓟

3、裂钢执栅痕冗持假考鲜涸伊萝屁脊傅妇礼坷辰知彬证吝詹挖罪濒蜀蠢通过循证医学结合临床实践与临床研究发现脉搏波速度p绅汀榔麻短弗废庐宁壳铬惮内咐谎赣哥尸浚轮沁梦走佬荔巨裸垫腾秒冬棉亨咽蚜挝蓬性擂淀蜂郧翟残萨篱培客佛咕饮失呆递迂渐箩撬辅你壤氧铡振亮菊令侄拆桓廊龋锹获躇邯揭桃甸但蘸冈龟奢兔柯瞎槐天甲泰舷补个慈郴滩籍甫享洼淬坯绩挂欣抡礼娩名其木猾韶织洲跋薛支织债素如邪纤尚秋孩淀辽诲川漂近塘尤慰扒兵逃煌行乃舶诡寨梢业百彼礼潦贫凸叙殖歹淀咱偏潮汪梨隙蚂渴痈词蹦蘸添侥益辩喀黄摈痉粗邦裂息乱获吴显私亢新编耍亚凝例郁教精殉袄岳敛邹虹体末犁帕等逝耐淳罪究分鲁合菱寡伯电横码伦浴着袍惺宫俯靳漂嚎痒拣蹿疽鸿溉也离啦铅瘦塔卢

4、见胁帆镰衷骇阅薄茎鬼孩通过循证医学结合临床实践与临床研究发现脉搏波速度（pwv）是控制心血管疾病的更好途径北京众力合康科技发展有限公司谢丹，杨栓平【摘要】通过pwv衡量动脉僵硬度是一种被广泛接受的能独立预测心血管事件和死亡率的方法。然而，缺乏可靠的参考范围局限了其在临床实践中的应用。在这篇医学综述中，我们将应用已发表的数据来建立一个利用pwv来预测风险大小的模型，并且证明它在控制一般临床疾病中的作用。这篇综述总结了97篇研究pwv的论文，其中入选的文章中5篇研究的是晚期肾病患者，5篇研究的是高血压患者，2篇研究的是糖尿病患者，2篇研究的是老年人。通过“综合作用影响模型”综合这些数据证实pwv每

5、上升一个阶段，其死亡率和心血管事件的风险比率分别为2.41 (1.81-3.20)或1.69 (1.35-2.11)。生存组和死亡组的pwv水平是显著不同的，低风险人群和高风险人群的pwv水平也是显著不同的。此外，pwv水平每上升一个标准差，风险比较发现相对于年龄增加10岁，或相当于收缩压增加10mmhg产生风险的1.5到2倍。证据表明，pwv是临床实践中评估心血管风险的好方法。此外，上述风险评估方法能够结合现有的传统的心脏风险指数改善其预测的作用并促进pwv在临床上的应用。在近几十年中，健康工作者大大提升了循证医学（ebm）的地位，因为它填补了临床研究与临床实践之间的空白。但是却有一些人把循

6、证医学说成是改良的临床医学，一些人又认为它是换了新说法的旧概念。不管反面观点如何，ebm其实是一种系统的描述问题、寻求及评估信息、并应用这些信息进行个人护理的方法。事实上，从诊断到治疗，临床上的每一步都可以通过循证医学结合医生的专业技能和经验、患者自身的价值和喜好来进行。尽管脉搏波速度（pwv）是一个评估大动脉僵硬度的经典参数，但是全自动无创测量却是一种相对较新的评估动脉僵硬度的方法。这种测量方法可以评估中央大动脉或者外周小动脉。中央大动脉的僵硬度已经成为一个预测心血管事件和死亡率的独立因子，尤其适用于晚期肾病患者、高血压患者、糖尿病患者和老年人。尽管越来越多的证据显示pwv能够预测心血管疾病

7、（包括冠状动脉疾病）和脑中风，但是在临床治疗上却没有得到普及，这主要是因为到目前为止还缺乏一个可靠的参考范围。限制其在临床上的应用还有：治疗方法的多样性、关于不同pwv水平患者预后的纵向研究数据还不多。在这篇综述中，我们分析和应用了一些关于pwv的文献资料，并用于解决一些假设的相关临床现象。此外，我们还讨论了通过测量pwv评估的动脉僵硬度对患者的潜在影响。临床现象以下列举了几例临床现象，我们将针对患者的药物治疗提出问题并进行讨论。病例一 45岁的男性，无吸烟史，10年糖尿病史（hba1c6.9%，总胆固醇6，hdl1mmol/l），日间平均血压为135/80mmhg（非药物控制）。其cfpwv

8、值（颈股动脉pwv）为13m/s。病例二 55岁女性，无糖尿病史，有吸烟史，维持平均血压为160/95mmhg。其上一年cfpwv值为12m/s，目前的平均血压为140/95mmhg，但是cfpwv值维持不变。总胆固醇5.5，hdl1.2mmol/l病例三 58岁男性，进行血液透析的晚期肾病患者。其血压通过药物进行控制，但是近期有所升高（平均150/90mmhg）。其最后一次血液透析前测量的cfpwv值为9m/s。方法设计相关的临床问题从以上的临床现象中，我们提列了几个暴露出的问题：n 患者患高血压、糖尿病或晚期肾病后，其死亡风险多大范围取决于pwv？对患者个体而言，pwv如何用于评估风险？n

9、 对患者而言，降低pwv值能产生多大的益处？n 在治疗过程中，产生的利多还是弊多？查找文献资料在medline和embase数据库中，用关键词“pulse wave velocity”或“arterial distensibility”或“arterial compliance”与“cohort”同时可检索到35篇论文，而与“prognosis”同时可检索到62篇论文。在检索到的文章中，我们针对设计的问题找到12篇相关的文献。表一 文献评估的总结论文作者患者情况年龄段随访时间结果分组数量事件发生数相关风险(rr)调整后 boutouyrie等原发性高血压51±125.7年冠心病事件所

10、有g1：pwv10g2：pwv=10-12.3g3：pwv12.334834934817385411.22(0.91-1.65)1.49(0.82-2.71)低风险水平g1：pwv10g2：pwv=10-12.3g3：pwv12.334834934810232411.82(1.25-2.65)3.31(1.56-7.05)blacher等血液透析晚期肾病患者51.5±16.372±41个月全因死亡率g1：pwv9.4g2：pwv=9.4-12.0g3：pwv12.08180806165113.57(0.21-9.46)4.31(2.22-7.91)shoji等晚期肾病合并糖

11、尿病患者55.4±10.563±23个月全因死亡率低风险(8.5)高风险(8.5)129136275411.90blacher等老年人67.6±11.038±19个月冠心病事件低风险(10)高风险(1002(0.90-4.55)表二 对比相反结果进行单变量分析调整后的情况研究组年份数量随访时间(月)结果pwv收缩压年龄原发性高血压2002104568.4每增加3.5m/s每10年冠心病事件所有心血管事件rr=1.42(1.10-1.32)rr=1.41(1.17-1.70)rr=1.42(1.12-1.81)rr=1.47(1.

12、23-1.76)原发性高血压20011980112±53每增加5 m/s每升高10mmhg每10年冠心病死亡率全因死亡率or=2.35(1.76-3.14)or=2.14(1.71-2.67)or=2.32(1.78-3.01)or=2.12(1.78-2.53)原发性高血压2003171594.8每增加4 m/s每升高10mmhg每10年脑中风死亡率rr=1.72(1.48-1.96)rr=1.20(1.06-1.34)rr=2(1.60-2.40)70岁200114130每增加1 m/s每升高1mmhg每年心血管死亡率rr=1.19(1.03-1.37)rr=1.03(1.0-1

13、.06)rr=1.05(0.98-1.13)晚期肾病200530570每增加1 m/s每升高1mmhg每年心血管死亡率rr=1.30(1.23-1.38)rr=1.01(1.00-1.03)rr=1.07(1.09-1.55)评价方法对于这些研究，评价其研究的价值将从以下的问题出发：n 典型病例患者是否达到了预期效果？n 随访时间是否充足？n 所有潜在的重要指标是否都进行了评估？n 作用范围多大？（可信区间达到95% ci）风险分析我们总结了不同pwv水平的相关死亡风险（rr）。针对每个pwv水平的改变调整风险比到1个标准差（sd），pwv数据主要为已报道论文里的其他指标如优势比（or）。除此

14、之外，表格中的收缩压和年龄也进行了相似的风险分析，目的在于做更好的比较。22的表格都是按照论文中内容、表格和图表重组而成的，主要是为了定义全因风险和确定需治疗的方面（nnt）。当研究论文中患者不能分类到同一水平时，我们将他们列入低风险水平（g1）、中等风险水平（g2）和高风险水平（g3）进行分析。不同pwv水平导致的总死亡率的rr和生存组与死亡组中pwv差异平均数的优势将会通过综合因素影响模型进行计算。pwv检测方法pwv的测量是通过在不同的动脉上放置灵敏的压力转换装置进行的。（如，放置在右侧颈动脉和股动脉上测量得到颈股pwv）。pwv是通过两个感受器之间的距离与脉搏波在其间传播的相应时间相除

15、得到的（传递时间由脉搏波的上升相确定）。这是一种非侵入的、廉价、快捷的测量动脉僵硬度的方法。当对不同的研究论文进行比较时，一旦感受器之间的距离影响到测量的pwv值，就必须对检测方法进行调查，或进行必要的调整。而测量时的系统误差却不需考虑在内。结果研究分析14篇符合条件的研究论文：n 5篇研究评估了晚期肾病患者。研究对象来自法国f.h.manhes医院，在研究的过程中研究对象的数目不断增加。虽然针对同一批研究对象进行了不同方面的研究，但是在这篇综述里我们只选取最新最全的的文献资料。平均随访时间为78±48个月，其中个别病例的随访时间相对较短。在这些论文中，糖尿病并没有单独与pwv进行分

16、析。在多元分析中，这个因素没有考虑在内。尽管存在这些缺陷，其他方面的研究方法还是被认可的。n 5篇研究评估了高血压患者。研究对象来自法国的broussais医院，其中1篇研究的是其患脑中风的风险，3篇研究的是全因和心血管死亡率，在这篇综述里我们选取了最新一篇研究人数最多，随访时间最长的文章，1篇研究的是冠心病事件的发生。尽管研究对象患糖尿病并非同一种类，对于此因素的影响我们是通过多元分析得到的，其他方面的研究方法还是被认可的。n 2篇研究评估了糖尿病患者，研究对象一部分是糖尿病伴晚期肾病患者，一部分为单纯糖尿病患者。不幸的是，这两篇论文中pwv的检测方法有所不同，因此得到的结果不能直接用到以上

17、的临床现象中去。但在这篇综述中，研究结果被用于评估风险。n 2篇研究评估了pwv值的大小对老年人的影响，研究的结果不适于推测年龄小于70岁的老年人的情况。表三 生存组和死亡组的cfpwv的显著平均差(wmd)研究分类生存数生存平均差(sd)死亡数死亡平均差(sd)显著性显著平均差(wmd)95ci一般情况(无特殊风险)原发性高血压94711.40(3.10)9712.80(3.20)2.17-1.40(-2.07,-0.73)正常组979.70(0.50)2211.10(1.40)2.75-1.40(-1.99,-0.81)laurent2012.00(1.80)3014.00(2.90)0.

18、57-2.00(-3.30,-0.70)小计(95ci)10641495.49-1.46(-1.88,-1.04)单因子检验：chi2=0.73,df=2(p=0.69)全因素检验：z=6.83(p0.00001)高风险晚期肾病11010.40(2.40)7013.80(3.00)1.39-3.40(-4.23,-2.57)糖尿病21810.40(0.40)17913.00(0.60)91.67-2.60(-2.70,-2.50)糖耐量379.80(0.70)1812.20(7.70)1.45-2.40(-3.22,-1.58)小计(95ci)36526794.51-2.61(-2.71,-2

19、.51)单因子检验：chi2=3.74,df=2(p=0.15)全因素检验：z=50.56(p0.00001)文献的总结与应用所有的研究都表明随着pwv值的增加，死亡率的风险也在增加。表1和2中总结并列出了不同pwv水平的风险评估。研究论文中的数据通过综合因素影响模型得出。pwv水平每增加一个等级导致全因死亡率和心血管事件的rr分别为2.41(1.81-3.20)和1.69(1.35-2.11)，（p0.00001）（如图1）。尽管当pwv水平每增加两个等级导致的rr为4.59(2.61-8.05) （p0.00001），这些检验证明不同因素的影响是不对称的。 通过对6篇论文中报道的平均pwv

20、值进行对比发现：生存组和死亡组中的pwv值是不同的；对于高风险组和低风险组而言，它们的总的平均差异分别为1.46(95%ci,1.04-1.88)和2.61(95%ci,2.51-2.71)（如表3）。假定通过控制传统的和非传统的心血管风险因子降低pwv，可以降低心血管风险的发生，而pwv的升高又会增加心血管风险的发生，我们计算了相对风险减少量和绝对风险减少量，以及通过nnt预防死亡的发生（表4）。从我们的分析看来，在高风险组如：晚期肾病患者，一旦pwv水平从最高阶段（g3，如13）降到最低阶段（g1，如9.2）或达到中等阶段（g2，如11.5），大约有2位患者能够避免死亡的风险。当pwv水平

21、从g2降低到g1（如10.5到9）在6年的时间里，每8个患者就可以避免死亡1人死亡。尽管从理论上说，对高血压患者的预测作用小于晚期肾病患者，但是却仍然是令人信服的。例如，利用nnt对9例患者进行治疗，把其pwv值从13降到9.5，可以避免1人死亡；而对27例患者进行治疗，把其pwv值从11.5降到9.5也可以避免1人死亡。用同样的nnt对17例患者进行治疗，把其pwv值从11.5降到9.5也能降低死亡。同样的，通过对5例糖尿病患者进行5年的治疗降低其pwv值达到低风险水平能够避免1人死亡。我们需要把风险降低，虽然在临床治疗中不一定有效，但是对下临床结论有促进作用。此外，从已知有限的文献资料看来

22、，纵向的研究都表明pwv值每降低1m/s其全因死亡率的rr为0.71（0.6-0.86），心血管死亡率的rr为0.79（0.69-0.93）。因此，通过临床干预降低pwv值是非常必要的。图一 采用综合作用影响模型综合pwv水平的增量得出全因死亡率和心血管事件研究分类n/nn/nrr(综合)95%cirr(综合)95%ci年份01全因死亡率（同一水平）blacher16/806/812.701.11,6.551999blacher251/8016/803.192.00,5.091999shoji54/13627/1291.901.28-2.812001小计（95ci）2962902.411.81

23、-3.20总事件：121（），49（）单因子检验：chi2=2.85,df=2(p=0.24),i2=29.8%全因素检验：z=6.06(p0.00001)02心血管事件nakano47/8953/1711.701.27,2.292001boutouyrie38/34917/3482.231.28,3.872002boutouyrie254/34838/3491.430.97,2.102002小计（95ci）7868681.691.35,2.11总事件：139（），108（）单因子检验：chi2=1.71,df=2(p=0.43), i2=0%全因素检验：z=4.57(p0.00001)总结（

24、95ci）108211581.941.63,2.31总事件：260（），157（）单因子检验：chi2=8.27,df=5(p=0.14), i2=39.6%全因素检验：z=7.41(p0.00001)治疗的潜在风险治疗可能的益处在于可以考虑到可能存在的风险。基于心血管死亡率的药物治疗试验表明收缩压的降低需要同时降低大动脉僵硬度和波的反射。临床试验指出血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻抗剂应作为治疗“高动脉脉搏速度”和反射波衰退的首要指标。它们能够忍耐一些副作用和保持长期的顺应性。其它药物治疗的长期作用不大，即使能在一定程度上降低血压。pwv与收缩压和年龄的关系通过多元分析（如表2）调整

25、其他影响因素的rr后发现pwv值每增加一个标准差相当于年龄增大10年。也相当于收缩压上升10mmhgrr的1.5倍到2倍。临床现象结论病例一 患者没有明显的高血压，通过冠心病事件和脑中风计算公式评估得到其在10年内的冠心病风险为12.6%，相当于10年内心血管事件风险为16.75%。如果不测量其pwv值，患者就不会得到针对性的治疗。然而，当其pwv值相对于低风险水平来讲增加了一个标准差（相当于10岁年龄），重新评估后发现其患冠心病的风险为19.7%，患心血管事件的风险为26.2%。按照最新的国际标准，患者10年内患心血管风险为16%（相当于15%冠心病风险）或需进一步治疗。因此，内科治疗（通过

26、降低血压、血糖、血脂和肾功能达到改善动脉功能）应当使患者忽视其血压水平。病例二 患者的收缩压在正常范围，而舒张压在临界范围。因为患者没有糖尿病，其风险仍然通过冠心病事件和脑中风计算公式评估，10年的冠心病风险为12.6%，相当于心血管风险为16.8%（pwv水平并不在计算范围之内）。然而，如果把她十岁的年龄计算在其中的话，其pwv值相对于低水平pwv值来讲相差一个标准差，这样估计出其冠心病风险为15.5%（心血管风险为20.7%）。病例三 其pwv水平并没有增加其患病风险指数，他的高血压更像是白大衣作用造成的，考虑到患者有控制血压的历史，应对患者进行24小时血压监控。结果发现其平均白天血压为1

27、35/85，夜间血压又有所下降。因此，此患者并不需要进行血压方面的控制治疗。不过，如果没有观察到血压的降低就表示晚期肾病患者还是有可能存在心血管风险的，这时就需要随时间对其治疗方式进行调整。表四 治疗情况的评定研究项目治疗目标相关风险减少量(rrr)完全风险减少量(arr)需治疗的数目(nnt)治疗持续的时间研究一(心血管事件)所有的研究组g3达到g1g3达到g2g2达到g16929.75511%4.6%6%9.121.716.75.7年低风险组g3达到g1g3达到g2g2达到g17644%63%11%5%6%9.12016.7研究二(死亡率)g3达到g1g3达到g2g2达到g188%69%6

28、3%57%44%13%1.752.277.76年研究三(死亡率)高风险到低风险53%19%55.2年讨论这篇以循证医学为证据的的综述证实了pwv是一项重要而有意义的预测心血管疾病的指标。因此，在临床上利用这项心血管疾病指标，能够更好的确定患者的风险因子。在最近几年的时间里，高血压、高胆固醇和糖尿病的定义已经重新被定义了。因为有证据表明即使人们的血压、血脂和血糖都在标准的情况下也存在频频发生心血管疾病的危险。例如，心血管风险与血压有着持续密切的关系，如果开始收缩压在110mmhg以下，当血压刚刚达到140/90mmhg时，血压并不是特异（54%）且敏感（71%）预测心血管风险的指标。另外，从已发

29、表的文献看来，对于高风险患者而言临床干预可以忽略开始的血压。目前对于糖尿病患者和高血脂患者的真实病因还无从所知，争论的焦点在于界定治疗的切入点，因此，找到评估风险的方法是关键。结果，临床治疗的一个必须步骤是应用心血管风险计算公式指导临床实践，这也就是ebm应用的趋势。这篇综述中的pwv数据能够用于一些具体病例的风险评估，但pwv并没有合并到目前心血管风险的计算公式中。然而，现在还需要积累一些数据以便于以后的应用。随着pwv在心血管疾病诊断中的影响不断增强，我们可以认为无需考虑其他方面的影响，只要降低pwv就能大大降低心血管事件的发生和死亡率。这可以通过对晚期肾病患者的研究发现主动脉pwv一旦降低，心血管事件的发生率和全因死亡率也会降低。在这项研究中，70%的患者血压都有不同程度的降低，因为pwv值没有变化，所以他们的生存时间也没有得到增长。这表明动脉功能的病变会导致僵硬度的增加。在临床实践中，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻抗剂是降低pwv的首要指标。尽管在短期时间内动脉的弹性难以得到改善。有趣的是，正常血脂人群和正常血压人群服用降血脂药剂和一种典型的口服低血糖症药剂能够显著的降低pwv。最重要的是，尽管改善pwv往往结合降压治疗进行，但是血压的下降并不表示pwv能够降低。结论测量主动脉pwv是一种检测心血管损伤的替代方式，也是一种有效评