糖尿病知信行调查表

1、v1.0可编辑可修改糖尿病患者知信行调查问卷编号：口口（编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“V”。1.姓名：2.性别：男女3.出生年月：年月4.职业：离退休全职家务商业服务业工人技术人员干部和职员农民其它5.文化程度：不识字或识字少小学初中（高小）咼中/技校/中专大专大学本科及以上不清楚6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少100元100元300元500元1000元3000元5000元7.目前您看病的费

2、用是哪种报销形式（选择报销程度最高的一种）公费城镇职工社会医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险完全自费其它8.医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候两周以前两周到一个月前一个月前两个月前三个月前记不清了9.您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗12v1.0可编辑可修改 知道不知道10. 如果知道，请写出空腹血糖值：mmol/l11. 您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗口 空腹血糖值在l范围内 空腹血糖值在l范围内 空腹血糖值在l范围内 不知道12. 您现在是否服用降糖药或胰岛素口是不是（跳至15题）13. 请写出药物名称，每天服药次，每次 片。口/ 胰岛素：每日 次，每次 单位。

3、口/ 14. 您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗口头晕咳嗽低血糖不知道15. 您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗口类风湿性关节炎白血病 白内障 肝癌 不知道216. 通常用体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）来衡量人体的肥胖口程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗202434不知道17. 您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施口吃减肥药不吃主食体育锻炼不知道18. 您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗大米是不是不知道肥肉是不是不知道不甜的新鲜水果是不是不知道蔬菜是不是不知道23v1.0可编辑可修改19.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟，连续半年以上）是（吸烟者请回答下面三个问

4、题）否（跳至23题）20.您目前每天的吸烟量为w 5支6-10支11-20支21-30支31支21.医生是否劝过您戒烟是否22.您打算戒烟吗是否不知道23.过去的半年里，您因为糖尿病到医院看过几次急诊没看过急诊一次两次三次以上记不住24.过去的半年里，您因为糖尿病住过几次医院没住过院一次两次三次以上记不住25.过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看糖尿病村卫生室社区卫生服务机构区级医院市级及以上医院私人诊所部队医院其它26.过去的一个月里，您是否因糖尿病而接受过下列服务（可多选） 您到社区卫生服务机构看病与社区医生通电话社区医生到您家里出诊以上都没有27.过去的半年里，你常看的医生与您谈过下

5、列内容吗（可多选） 规律服药科学饮食体育锻炼足部护理以上都没有28.您对您常看的医生提供的服务满意程度是：非常不满意非常满意0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1029.在过去的半年里，您是否定期测量血糖33v1.0可编辑可修改每天至少一次每周至少一次每月至少一次 每三个月至少一次每半年至少一次从来都不测30. 过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血糖（可多选）口口按医嘱服药调整饮食保持情绪稳定合理锻炼 控制体重未听从医生的建议，自我治疗其它31. 您获得有关糖尿病方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）口依次是：第一是：_第二是：_第三是：_电视广播报刊杂志互联网社区卫生服务机构 其它医疗机构朋友或亲属 其它32. 过去半年里，为治疗糖尿病您共花了多少钱（包括您可以报销的部口口分） : 元33. 其中住院费多少