ICU内分泌症课件

1、icuicu内分泌急症的处理内分泌急症的处理哈医大二院哈医大二院icu-aicu-a区区刘文华刘文华2009-03-252009-03-25 icu应应用短效胰岛胰岛素控素控制 血糖水平水平指南 初始剂量 初测血糖值（初测血糖值（mmol/l） 胰岛素用法胰岛素用法 6.112.2 2u iv bolus , 2u/hr泵入维持 12.215.9 4u iv bolus , 4u/hr泵入维持 15.933.3 6u iv bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv bolus， 6u/hr泵入维持血糖监测 对于对于禁食禁食病人的血糖监测，初测病人的血糖监测，初测qh qh ，若

2、连续，若连续3 3-4-4次血糖值在次血糖值在4.4-6.1mmol/l4.4-6.1mmol/l之间，改为之间，改为q4h q4h ； 对有经对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监，血糖监测应以测应以q2hq2h为宜，待血糖连续为宜，待血糖连续3-43-4次维持在次维持在4.4-4.4-7.7mmol/l7.7mmol/l之间，改为之间，改为q4hq4h。 胰岛素泵入维持剂量的调整 血糖（血糖（mmol/l） 胰岛素泵入速率（胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案2.33.3 停用* 停用*3.44.4 0.5 0.14.56.1 不变* 不变*6.26.

3、7 0.1 0.56.87.7 0.5 1.07.8 1.0 2.0*血糖2.3-3.3 mmol/l时，停用胰岛素同时静推30%gs-50%gs 20g后，10分钟后重测血糖。*若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。内容介绍内容介绍血糖相关急症 应激性高血糖应激性高血糖 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病合并各种急性感染糖尿病合并各种急性感染肾上腺危象甲状腺危象 应激性高血糖应激性高血糖机机 制制胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素生长

4、激素生长激素糖皮质激素糖皮质激素血糖血糖糖原分解糖原分解应应 激激危重病人的高血糖状况危重病人的高血糖状况 一是糖尿病病人的高血糖一是糖尿病病人的高血糖; ; 另一是非糖尿病病人的应激另一是非糖尿病病人的应激性高血糖。性高血糖。 正常血糖正常血糖 7070100mg/dl (100mg/dl (3.93.95.6mmol/l5.6mmol/l) ) 。(who)(who) 将空腹血糖浓度范围定为将空腹血糖浓度范围定为6.16.17.0mmol/l7.0mmol/l和餐后为和餐后为 8.18.111.0mmol/l11.0mmol/l, , 超越此上限者为超越此上限者为糖尿病性高血糖糖尿病性高血

5、糖。 应激性高血糖应激性高血糖: :入院后随机测定两次以上入院后随机测定两次以上, , 其空腹血糖其空腹血糖126mg/dl (7.1mmol/l)126mg/dl (7.1mmol/l)或随机血糖或随机血糖 200mg/dl (11. 200mg/dl (11.1mmol/l)1mmol/l)者者, , 即可诊断为应激性高血糖。即可诊断为应激性高血糖。 van den berghe :van den berghe :胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗(intensive insulin (intensive insulin therapy)therapy)试验的结果试验的结果, , 当血糖浓度当血

6、糖浓度110mg/dl110mg/dl (6.1mmo (6.1mmol/l)l/l)时当可诊断为应激性高血糖。时当可诊断为应激性高血糖。危重病患者中胰岛素的有益作用危重病患者中胰岛素的有益作用 降低血糖，克服胰岛降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合；染能力，促进伤口愈合； 促进组织对葡萄糖的促进组织对葡萄糖的摄取摄取; ; 抗炎作用，减少氧自抗炎作用，减少氧自由基产生；由基产生； 抑制胰岛素样生长因抑制胰岛素样生长因子子( (igf-iigf-i）结合蛋白，）结合蛋白，提高血浆提高血浆igf-iigf-i水平水平 增加肌肉蛋白合成增加肌肉蛋白合成;

7、; 抑制细胞凋亡，促进抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复；破坏组织修复； 保护缺血组织；保护缺血组织； 减少缺血减少缺血/ /再灌注损伤。再灌注损伤。icuicu面临问题面临问题1.1.血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平? ?2.2.如何控制血糖？如何控制血糖？3.3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？问题问题1.1.血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平? ? 外科外科icuicu病人病人15481548例，随机分组：例，随机分组： 加强治疗组加强治疗组 控制血糖在控制血糖在4.4-6.1 mmol/l4.4-6.1

8、mmol/l 常规组常规组 当血糖超过当血糖超过11.9mmol/l11.9mmol/l时加用胰岛素，时加用胰岛素， 血糖控制在血糖控制在10.0-11.1 mmol/l10.0-11.1 mmol/l结果：加强治疗组显良效结果：加强治疗组显良效 icuicu内死亡率从内死亡率从 8.0% 8.0% 降至降至 4.6%4.6% 总的住院死亡率降低总的住院死亡率降低 34%34% 血培养阳性降低血培养阳性降低 46%46%结论：结论：控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度建议当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/l)110mg/dl

9、(6.1mmol/l)时当诊断为时当诊断为应激性高血糖应激性高血糖, ,以及早干预以及早干预. . van den berghe g ( n engl j med 2001 )van den berghe g ( n engl j med 2001 )巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 感染性休克病人的血糖大致控制在感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/l6-8mmol/l急性卒中高血糖常规处理急性卒中高血糖常规处理 血糖的上限不应该超过血糖的上限不应该超过13.9mmol/l(13.9mmol/l(250mg/dl)250mg/dl) 对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是对原来血糖正常的

10、病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.4.4-6.7mmol/l 7mmol/l (80-120mg/dl).(80-120mg/dl). 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6mmol/l 5.6mmol/l (100mg)(100mg)或或11.1-13.9mmol/l11.1-13.9mmol/l (200mg-250mg/dl) (200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.24.2-5.6mmol/l/h -5.6mmol/l/h (75-100mg/dl/h)(7

11、5-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。变化对大脑的损伤。20062006年5 5月份危重病南京会议月份危重病南京会议 营养支持指南营养支持指南 糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是是110110150mg/dl(150mg/dl(6.1-8.3mmol/l6.1-8.3mmol/l) )。 血糖过高易导致或加重脑水肿血糖过高易导致或加重脑水肿, ,过低易形成发过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害。生低血糖反应而加重脑细胞的损害。制定不同的降糖水平制定不同的降糖水平差异差异: :1.1.研究对象的研究对

12、象的 多病种多病种/ /单病种单病种 2.2.对疾病预后影响的理解对疾病预后影响的理解 病程长短病程长短/ /病情严病情严 重程度重程度 3.3.治疗的个体化治疗的个体化 学科思维的差异学科思维的差异共同点共同点: : “降低降低”血糖是手段，而非目的，血糖是手段，而非目的，目的目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能, ,改善改善死亡率和预后死亡率和预后，故为，故为“控制控制”血糖，以防治血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。影响疾病预后事件的发生。问题问题2. 2. 如何控制血糖？如何控制血糖？ a.a.控制方法控制方法: :主要是胰岛素治疗主要是胰岛素治疗(

13、 (综合综合icu) icu) 输液泵（输液泵（5%g.s+5%g.s+胰岛素胰岛素50u50u），胰岛素泵），胰岛素泵/ / 皮皮下注射胰岛素。下注射胰岛素。 b.b.全面控制相关因素全面控制相关因素( (内科内科icu):icu):配合使用其他配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血素抵抗、降低血ldl ldl 、升高、升高hdlhdl等。等。 c.c.治疗策略治疗策略: : 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 1.1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛胰岛素 2.2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，经常监测血糖并且每天使

14、用胰岛素泵，把把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平或接近正常的水平。胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗3.3.是针对胰岛素传统治疗而提出的是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如血糖控制在一个不太高的范围内，如 101011.1mmol/l11.1mmol/l，甚至更高一点作，甚至更高一点作 为血糖的目标值。为血糖的目标值。 强化治疗强化治疗 血糖控制目标血糖控制目标: :空腹血糖空腹血糖4.44.46.1mmol/6.1mmol/ l l ，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖 8mmol/l8mmo

15、l/l，清晨无，清晨无 低血糖发生，糖基化血红蛋白低血糖发生，糖基化血红蛋白6.2%6.2%。d.d.胰岛素泵治疗分期胰岛素泵治疗分期目标：目标：维持血糖在一个恒定的水平维持血糖在一个恒定的水平步骤：步骤：建议起始剂量为建议起始剂量为4u/h,4u/h,分三阶段分三阶段 第一阶段：第一阶段：寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时寻找合适的胰岛素剂量。必须每小时 监测末梢血糖和尿糖。监测末梢血糖和尿糖。 第二阶段：第二阶段：维持初期。一般为维持初期。一般为4 46 6小时。此期小时。此期2-3 2-3 小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖小时监测末梢血糖，每小时监测尿糖 第三阶段：第三阶段：维持期。维持期

16、。6-86-8小时监测末梢血糖，每小时监测末梢血糖，每2 2 小时监测尿糖。小时监测尿糖。 在第三阶段发现血糖异常，则重复上述三个步骤。在第三阶段发现血糖异常，则重复上述三个步骤。 e.e.胰岛素治疗时机胰岛素治疗时机 目前尚无一致的标准目前尚无一致的标准 van den berghe: van den berghe: 血糖一旦超过正常水平就血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。应给予胰岛素治疗。f.f.胰岛素的初始剂量胰岛素的初始剂量 静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关糖水平有关 一般情况下一般情况下0.111.1mmol/l bg

17、11.1mmol/l 以2 24/h4/h开始开始 11.111.16.1 mmol/l 6.1 mmol/l 以以1 12/h2/h开始开始 6.1 mmol/l 6.1 mmol/l 6.1 mmol/l 每每1 12 h2 h测定一次测定一次 直到正常范围直到正常范围 van den berghevan den berghe胰岛胰岛素强化治疗疗方案 7.8 mmol/l 7.8 mmol/l 增加增加1 12 2/h/h 6.1 6.17.8 mmol/l 7.8 mmol/l 增加增加0.50.51/h1/h 接近正常范围接近正常范围 调整到调整到0.10.10.5/h0.5/h 正常

18、正常 不改变不改变 3.33.34.4 mmol/l 4.4 mmol/l 减少剂量和每减少剂量和每1 h1 h测定一次测定一次bgbg 2.2 2.23.3 mmol/l 3.3 mmol/l 停止输注停止输注, ,检查基础糖摄取和每检查基础糖摄取和每1 1 h h测定一次测定一次bgbg 2.2 mmol/l 2.2 mmol/l 停止输注停止输注, ,检查基础糖摄取和静脉注检查基础糖摄取和静脉注 射葡萄糖射葡萄糖10g10g并每并每1 h1 h测定一次测定一次bgbg iwan cc van der horst: iwan cc van der horst: 如将将患者血糖严严格控制在6

19、.1mmol/l6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最以下而不出现低血糖必须最少每少每2-42-4小时测定血糖一次，势必大大增加医小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。护人员的工作量，也增加了患者的不适。问题问题3.3.持续高血糖时给予外源糖份的问题持续高血糖时给予外源糖份的问题 1)1)糖尿病酮症糖尿病酮症: : 血糖降到血糖降到13.9mmol/l13.9mmol/l以下以下, ,可以使用可以使用糖盐糖盐, ,但要加入中和量胰岛素但要加入中和量胰岛素. . 2) 2)静脉营养静脉营养: : 在三升袋中加入的在三升袋中加入的riri会附在袋壁上，会附在袋壁上

20、，使得使得riri进量不均匀，建议把进量不均匀，建议把riri单独用注射泵控制。单独用注射泵控制。 3)3)血液净化血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题起的高血糖的问题降血糖公式降血糖公式 1.1.过多的血糖过多的血糖( (克克)=()=(血糖测量值血糖测量值- -欲控制到的血糖欲控制到的血糖) ) ( mmol/l ) ( mmol/l )1.08 1.08 体重体重( (千克千克) ) 2. 2.按比例给予胰岛素按比例给予胰岛素 4-64-6: :1 1小结小结 1.1.控制血糖已达成共识别控制血糖已达成共识别 影响预后影响预后 胰

21、岛素标准化量表治疗胰岛素标准化量表治疗 2.2.血糖控制水平未完全统一血糖控制水平未完全统一 3.3.控制血糖的控制血糖的 度度 是难点是难点 因疾病而异因疾病而异( (外科外科/ /内科内科/mods/mods)?)? 依据原发病对血糖的危险度依据原发病对血糖的危险度分层分层? ? 制定不同的血糖控制水平制定不同的血糖控制水平统一控制标准统一控制标准? ?定义：定义：是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病，系胰是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病，系胰岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。临床特征：临床特征：血糖持续升高，甚至出现糖尿。长期血糖持续升高，甚至出现糖尿。

22、长期患有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解患有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、质紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。发病机制：发病机制：1 1、胰腺、胰腺细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤2 2、机体对胰岛素的作用产生抵抗、机体对胰岛素的作用产生抵抗临床表现：临床表现：“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食、：多尿、多饮、多食、体重减轻体重减轻糖尿病糖尿病 （diabetis mellitus,dm)糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准，

23、不主张作第三次，不主张作第三次ogtt试验。试验。糖尿病的分类糖尿病的分类 国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成四类国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分成四类 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gdmgdm）糖尿病并发症和合并症（一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病周围血管病变周围血管病变 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（dkadka）dkadka的定义的定义由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质

24、、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。 dka dka的诱因的诱因 各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。 并发或合并严重疾病dkadka的发病机理的发病机理 胰岛素不足 (相对或绝对) 升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 ffa增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒dka临床表现dkadka高血糖的病理生理高血糖的病理生理 高血糖原

25、因 胰岛素的缺乏 升血糖激素分泌增多 脱水等 高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍 由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状 dkadka高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理 原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与 脂肪分解加速及儿茶酚胺促使lpl活性增强造成大量的ffa堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味。dkadka酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱

26、平衡失代偿的病理生理酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水：渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱：以低钾为主血磷也降低dkadka的分级的分级按程度可分为三级：按程度可分为三级： 轻度：仅有酮症而无酸中毒 中度：有酮症及轻、中度酸中毒 重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者dkadka的临床症状的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡，昏迷(发生率为10%)血糖的实验室检查血糖的实验室检查血糖明显升高血糖明显升高: 一般在16.7-27.7mmol/l左右

27、27.8mmol/l可能伴有肾功能不全 33.3mmol/l应同时伴有高渗状态 极少数病人可达55.5mmol/l以上血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查 血酮体定性强阳性，定量5mmol/l 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性） 现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性 血酮体 正常0.5mmol/l 0.5-1.5mmol/l轻度升高,需要多饮水 1.5-3mmol/l为中度升高,应补充液体 3.0mmol/l为重度升高,应积极治疗血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系 血酮体（

28、-） 血酮（+） 血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期dka dka 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 dka纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 dka时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病其他实验室检查其他实验室检查 co2-cp和ph 下降 酸中毒分度： 轻度:co2-cp 20mmol/l,ph 7.35 中度:co2-cp 15mmol/l,ph 7.20 重度:co2-cp 10mmol/l,ph 7.05 hco3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/l以下） 尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害

29、时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降） 电解质紊乱,以低血钾为主dkadka的诊断要点的诊断要点 dka的临床症状 血糖13.9mmol/l（250mg/dl） 血ph 7.35 阴离子间隙(ag) 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多 血酮体阳性 尿糖、酮体阳性dkadka的治疗原则的治疗原则 积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾 补充镁 热量的补充 适当和有必要时补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理补充液体补充液体充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充10

30、00ml，前812h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/l）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则胰岛素的应用肌肉注射法 适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者 使用剂量 成人 儿童 首次剂量 20u 0.25/kg 此后剂量 510u 0.1u/h 24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法胰岛素的应用静脉滴注法 当血糖600mg/dl（33.3mmol/l）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg 静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h

31、（4.26.1mmol/h） 如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/l）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24u 保持血糖在180mg/dl左右 钾的补充 当血钾6.0mmol/l或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/l, 输注胰岛素的同时即可开始补钾 补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液） 若以后仍5.5mmol/l, 每增加1000ml液体加11.5克钾 使血钾维持在3.5mmol/l以上 监测血钾（心电图监测、血钾测定） 必要时考虑胃肠道补钾葡萄糖的

32、补充 补充葡萄糖的目的 促进酮体的消除 补充热量 补充葡萄糖的量 最低需要量为800kcal/d 20kcal/kg/d 葡萄糖或碳水化合物150-200g/d 静脉补充葡萄糖的速度：8g/h补充镁离子 无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足 补充镁疗法 可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注 观察心率紊乱是否得以纠正补充碱性药物的指征 血气分析ph7.1时，适当和有必要时补充碱性药物 常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充对症处理 控制感染 伴高热的患者要降低过高的体温 注意水和电解质的平衡

33、保持呼吸道的通畅 注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂 每天所需要热量的平衡dka的预防 血糖长期控制在允许的范围内 日常生活中尽量避免诱发dka的因素发生 发生感染性疾病要及时处理 应激情况要妥善控制好血糖 不要随意停用抗糖尿病的药物治疗 糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系 高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷 （hhndc） hhndc的特点 老年及外科手术后多见 严重脱水，出现眼球凹陷等体征 严重高血糖, 通常33.3mmol/l(600mg/dl) 高血浆渗透压350mmol/l 血清钠155mmol/l 无明显酮症 伴有进行性意识障碍hhndc的诱因 各

34、种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等 水摄入不足 失水过多 摄入过多的高糖物质 某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍等hhndc的发生机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素高血糖高血糖hhndc的临床表现 多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史 典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动 全身脱水症状明显 严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状 可有伴发疾病的症状和体征hhndc化验检查 血

35、糖600mg/dl(33.3mmol/l) 尿糖强阳性 血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性 血电解质：k+、na+、cl-降低，bun、cr升高，轻至中度代谢性酸中毒 血浆有效渗透压320mmol/l 渗透压=2（na+k+）+bs（mg/dl）/18警惕hhndc的发生 凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者hhnd

36、c诊断要点 中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病 脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现kussmaul呼吸 血糖及血浆渗透压升高 尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性 本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别hhndc诊断标准 血糖600mg/dl（33.3mmol/l） 血浆有效渗透压320mosm/l 血清na+150mmol/l 动脉血气分析ph 7.30 尿糖强阳性 尿酮体阴性处理原则 积极补液 胰岛素的应用 补钾 并发症的治疗原则积极补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要

37、 液体种类 确诊即输入生理盐水 输入低渗液体（0.45%盐水）的指征 血糖600mg/dl 血浆有效渗透压350mosm/l 血na+155mmol/l 积极补液 补液量的估计 按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9l/d 头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml ；812h内输入全天量1/2+尿量 输液注意事项 补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液 心、肾功能 每日保持糖分在200g左右 胰岛素的应用 首先静脉推注10u短效胰岛素 此后以2-5u/h的速度静脉点滴 当血糖降至13.9-16.7mmol/l后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u

38、/h 将血糖维持在11.1mmol/l 纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗 为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料 补钾 本病体内失钾相当多，可达510mmol/l 脱水及输液过程中可产生血钾过低 当血钾4.5mmol/l时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/l/或1015mmol/h 口服钾者 46克氯化钾/d 10枸橼酸钾4060ml/d并发症的治疗原则并发症的治疗原则 并发症的治疗 各种感染 预防褥疮 心肺功能的治疗 伴发和合并疾病的治疗 dkadka和和hhndchhndc的鉴别诊断的鉴别诊断糖尿病类类型胰岛胰岛素依赖赖型糖尿病非胰岛胰岛素依赖赖型糖尿

39、病诱诱因中断胰岛断胰岛素治疗疗、胰岛胰岛素用量不足使用利尿剂剂、皮质质激素药药物、饮饮水不足、进进食过过多的糖血糖常40mmol/l，可达达66.6 mmol/l血酮酮明显显增增高轻轻度增增高或或正常血渗透压压正常（280300 mmol/l） 升高（320mmol/l ）尿酮酮体强阳阳性弱阳阳性或阴阴性血钠钠正常或较较低升高或正常 糖尿病乳酸性酸中毒 （la）乳酸性酸中毒 各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒 在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒 发生率、诊断率低，但死亡率极高 糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的诱因服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染

40、时）体力过度消耗，脱水或酗酒伴有缺氧性疾病乳酸性酸中毒分型 按是否与组织缺氧有关 a型 与组织缺氧有关与组织缺氧有关 常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等中毒等 b型 由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（i i型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起等引起乳酸性酸中毒的诱发因素 不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵 糖尿病的病情控制不良 糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒 糖尿病患者同时合并重要脏器的急性疾病 其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸

41、盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒的发病机制 糖代谢障碍 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加乳酸性酸中毒的临床症状乳酸性酸中毒的临床症状 多有服用双胍类药物的历史 长期血糖控制不良 乳酸性酸中毒的临床症状有kussmaul呼吸不同程度的意识障碍呕吐非特异性的腹部疼痛 实验室主要检查 血浆乳酸测定 34 mmol/l时，死亡率50% 5mmol/l时，死亡率80% 血ag测值(血清钠+钾-co2结合力-血清氯)18 hco

42、3- 明显降低，常10mmol/l乳酸性酸中毒的诊断 糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史 糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食 或呕吐，呼吸深大，嗜睡等表现 酸中毒的证据 ph7.35 hco3- 20mmol/l 阴离子间隙18mmol/l 血乳酸水平升高，一般5mmol/l乳酸性酸中毒的治疗 补液恢复血容量 补充碱性液体 等渗1.3%碳酸氢钠100150ml加入生理盐水静脉滴注,总量5001500ml/14h，ph7.25时可停止补碱性药物 二氯醋酸（3550mg/kg体重，4g/d） 美蓝制剂（15mg/kg体重） 小剂量胰岛素的应用 必要时可做血液透析疗法 去除诱发因素 糖尿病性低血糖症

43、糖尿病患者的低血糖症 低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/l）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况。 区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状低血糖症分类低血糖症分类低血糖症低血糖症空腹性空腹性低血糖低血糖刺激性刺激性低血糖低血糖反应性低血糖症反应性低血糖症外源性低血糖症外源性低血糖症酒精性低血糖症酒精性低血糖症半乳糖性低血糖症半乳糖性低血糖症餐后性低血糖症餐后性低血糖症功能性低血糖症功能性低血糖症型糖尿病或糖耐量受型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症损伴有的低血糖症营养性低血糖营养性低血糖糖尿病患者发生低血糖原

44、因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入过少其他原因药物剂量过高错误给药：与患者的需要或生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精 (抑制肝糖产生） 加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高 使心血管

45、系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖急性低血糖时的生理调节机制 低血糖低血糖a细胞细胞下丘脑下丘脑垂体垂体+ 胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 acth交感神经神经递质产生增多+ +葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解肾上腺素 + 交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管 收缩(1)升升 高高 血血 糖糖血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺胰腺大脑大脑急性低血糖时拮抗激素的代谢效应肾上腺素糖皮质激素甘油三酯脂肪分解ffa 肾上腺素生长激素葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解胰升糖素肾上腺素肾上腺

46、素糖原糖原肝葡萄糖输出蛋白质蛋白质分解分解糖原分解糖原分解肾上腺素葡萄糖葡萄糖乳酸乳酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸乳酸 低血糖症的病理生理 交感神经儿茶酚胺胰升糖素血糖肾上腺能受体产生症状 心动过速 烦躁不安 血压升高 脑组织缺少葡萄糖早期充血、多发性血性淤斑脑细胞膜na+-k+泵受损，na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化 低血糖症的临床表现 交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 神志模糊 四肢发冷中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状： 意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁动不按 心动过速 瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制

47、深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小 混合性表现低血糖症的化验检查 血糖测定: 50mg/dl（2.8mmol/l） 血清胰岛素测定 血清胰岛素/血糖0.3 胰岛素释放指数（u /mg）= 胰岛素(u/ml)100 血糖(mg/dl) - 30 胰岛素原/总胰岛素15% 胰岛素抗体、胰岛素受体抗体测定 5h葡萄糖耐量试验50低血糖症的诊断标准 低血糖症的临床表现 静脉血浆血糖2.8mmol/l(50mg/dl) 给予糖类后症状可缓解诊断低血糖症应注意的事项 器质性与功能性低血糖的鉴别 寻找器质性低血糖的原因 低血糖发生的规律性 无症状性低血糖的发现 注意夜间低血糖空腹高血糖的鉴别 夜间持续的高血糖 “

48、somogyi”效应 患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖 原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖 “黎明”现象 患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5- 8 之间显著上升 原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高早期糖尿病性反应性低血糖 多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激 细胞引起胰岛素水平升高，在进食45小时出现低血糖反应或临床症状 患者多超重或肥胖 治疗上一般为限制热量 肥胖者要减轻体重低血糖的治疗无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-3

49、0g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注静脉滴注10%或或50%的葡萄糖液的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素有必要时加用糖类皮质激素低血糖症的药物治疗 噻嗪类：二氮嗪、双氢克尿噻 一种胰岛细胞钾离子通道激动剂，可抑制细胞内钙离子升高及抑制胰岛素释放 用量 二氮嗪 150-600mg/d 双氢克尿噻 25mg/次 钙钙离子拮抗剂 异博定 60-80mg，tidpo低血糖治疗的注意事项 非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低

50、血糖症是无效 反复短期应用胰高糖素可能会失效 磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不要使用胰升糖素 磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间 糖尿病合并各种感染 各种感染 皮肤的细菌和霉菌感染，如疖、痈、癣、以及毛霉菌病等 泌尿系统：急、慢性肾盂肾炎，肾乳头坏死等 败血症，以革兰氏阴性杆菌感染为多见 反复呼吸道感染，且不易愈合 糖尿病易合并肺结核，多为渗出性干酪样肺炎，易形成空洞 易合并其他部位的感染，如胆囊炎、牙周炎、副鼻窦炎等糖尿病急性并发症的鉴别诊断 hg dka hhndc la 病史 + + -/ + + 起病 急 急或慢 慢或急 较急 症状 明显 较明显 较明显 较不明显 体征

51、呼吸 正常 深大 正常 深大 皮肤 多汗 干燥 干燥 可正常 反射 亢进 迟钝 亢或消 迟钝糖尿病急性并发症的鉴别诊断 化验 hg dka hhndc laa 尿糖 + + + 尿酮 + 血糖 低下 升高 升高 轻度升高 血na+ 正常 低 升高 正常 血ph 正常 降低 降低 降低 渗透压 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常 升高肾上腺危象定 义 指机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激指机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主征的危象状态称为急性肾上现以循环衰竭为主征的危象状态称为急性

52、肾上腺皮质功能不全或肾上腺危象。腺皮质功能不全或肾上腺危象。 临床表现 发热发热多见，可有高热达多见，可有高热达4040以上，有时体温可低于以上，有时体温可低于正常。正常。 消化系统消化系统厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，也可厌食、恶心、呕吐等常为早期症状，也可有腹痛、腹泻等症状。有腹痛、腹泻等症状。 神经系统神经系统软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡、极度衰弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至弱状，也可表现为烦躁不安、谵妄、神志模糊，甚至昏迷。昏迷。 循环系统循环系统心率快速，可达心率快速，可达160160次次/min/min，四肢厥冷，循，四肢厥冷，循环虚脱、血压下降，陷入休克。环虚脱、血压下降，陷入休克。 脱水征象脱水征象常不同程度存在。常不同程度存在。 诊 断 有某种病因或一定的诱发因素有某种病因或一定的诱发因素: : cahcah或或addison+add