脑干出血护理查房

1、为什么选择脑干出血为什么选择脑干出血病例？病例？ 疾病相关知识疾病相关知识概述概述 （1）脑干出血是神经系统急重症，病死率高。）脑干出血是神经系统急重症，病死率高。 （2）脑干出血量在）脑干出血量在3ml以下的，死亡率以下的，死亡率70%左右。左右。 脑干出血量在脑干出血量在5ml以上，死亡率以上，死亡率90%左右。左右。 脑干出血量超过脑干出血量超过10ml以上的死亡率几乎以上的死亡率几乎 100%。 v患者，赵德敏，女，患者，赵德敏，女，48岁，因岁，因“突发脸色苍白，突发脸色苍白，四肢无力四肢无力2小时小时”入院于入院于2015年年3月月5日日0：11。 病员于病员于2小时前在打麻将时突

2、发脸色苍白、四肢小时前在打麻将时突发脸色苍白、四肢无力，不能站立，伴呕吐胃纳一次。以上症状进无力，不能站立，伴呕吐胃纳一次。以上症状进行性加重，遂于当地医院就诊。后意识加深呈昏行性加重，遂于当地医院就诊。后意识加深呈昏迷状，送入我院，头颅迷状，送入我院，头颅ct示脑干出血，出血量约示脑干出血，出血量约3ml，拟，拟“脑干出血脑干出血”收入我科。收入我科。 患者既往有高血压病史，未服药控制。无患者既往有高血压病史，未服药控制。无糖尿病史，脑卒中史。无手术外伤史及输糖尿病史，脑卒中史。无手术外伤史及输血史，无重大传染病史，否认过敏史。血史，无重大传染病史，否认过敏史。 入院查体：入院查体：t36.

3、8t36.8，p70p70次次/ /分，分，r19r19次次/ /分分 ，bp 255/120mmhgbp 255/120mmhg。意识：昏迷状。双。意识：昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm1.5mm，光反射消失。，光反射消失。 入院后积极完善相关辅助检查，及时抢救，遵医入院后积极完善相关辅助检查，及时抢救，遵医嘱予止血、抑酸，降低颅内压，神经营养，控制嘱予止血、抑酸，降低颅内压，神经营养，控制血压，请麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，改血压，请麻醉科气管插管，呼吸机辅助呼吸，改善微循环等治疗。严密观察病情变化、予重症监善微循环等治疗。严密观察病情变化、予重症监护。患者

4、入院护。患者入院7h后自主呼吸消失，积极抢救，持后自主呼吸消失，积极抢救，持续予机械辅助通气。带机续予机械辅助通气。带机30h后自主呼吸恢复，后自主呼吸恢复，平稳，平稳，spo290%。3月月8日复查头颅日复查头颅ct显示：显示：颅内脑干出血未增加。目前，病情平稳。颅内脑干出血未增加。目前，病情平稳。 入院时入院时ct：脑干出血（量约：脑干出血（量约3ml），出），出血部位于桥脑、延髓区。血部位于桥脑、延髓区。3月月8日复查头颅日复查头颅ct显示：颅内脑干出血显示：颅内脑干出血未增加未增加。入院：血常规：白细胞入院：血常规：白细胞17.45109， 轻度异常。轻度异常。 生化：生化：1、尿素、

5、尿素 （9.5mmol/l） 2、尿酸、尿酸 （385umol/l） 3、钾、钾（2.96mmol/l）3月月10日复查：基本正常。日复查：基本正常。脑干是脑的一部分，脑干是脑的一部分，位于大脑的下面，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑延髓、脑桥、中脑三部分组成。三部分组成。脑干的生理功能脑干的生理功能v脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，均与脑干的功能有关。干的功能有关。 v

6、 同时脑干也是进行反射的低级中枢；同时脑干也是进行反射的低级中枢；v另外脑干网状结构有维持大脑皮质觉醒的作用。另外脑干网状结构有维持大脑皮质觉醒的作用。 脑干的生理功能脑干的生理功能脑桥脑桥延髓延髓中脑中脑接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系运动的控制。接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节 内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着极其重要的作用，被称之为“生命中枢”脑干的结构及功能脑干的结构及功能v脑干（brainstem）是脑的一部分，位于大脑）是脑的一部分，位于大脑的下

7、面，的下面，脑干的的延髓部分下连脊髓。呈不规则的部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。柱状形。脑干由由延髓、脑桥、中脑三部分组成。三部分组成。 上面连有第上面连有第312对对脑神经。脑干内的白质由上、。脑干内的白质由上、下行的下行的传导束，以及脑干各部所发出的，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的路。脑干内的灰质分散成大小不等的分散成大小不等的灰质块，叫块，叫“神经核”。神经核与接受外围的传入冲动和传与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的的传导有关。此

8、外，在传导有关。此外，在延髓和和脑桥里有调节里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。严重障碍，甚至危及生命。 脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑 动 脉脑 动 脉硬化、硬化、高血压高血压血血压压骤骤升升薄弱的薄弱的脑动脉脑动脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死危险因素危险因素用力、情绪激动时用力、情绪激动时症状、体征症状、体征1

9、、意识障碍、意识障碍 出现昏迷，早且重。在发病出现昏迷，早且重。在发病24h内即出现昏内即出现昏迷迷2、血压相对高，收缩压最高达、血压相对高，收缩压最高达200mmhg以上以上3、眼位改变多，变现为歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等、眼位改变多，变现为歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等4、双瞳孔缩小、双瞳孔缩小5、运动功能障碍、运动功能障碍 治疗治疗1、一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息 严密观察生命体征，保持呼吸道严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，预防感染，维持水电解质平衡。通畅，吸氧，预防感染，维持水电解质平衡。2、脱水降颅压脱水降颅压 脑出血后脑出血后48小时，脑水肿达高峰，维持小时，脑水

10、肿达高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖。环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖。3、调控血压调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应

11、用降压药物，但血压过高时，可增加再急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制。出血的风险，应及时控制。 治疗治疗4、亚低温治疗亚低温治疗 局部亚局部亚低温治疗是脑出血的一种低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。复，改善病人的预后。治疗治疗5、由于外科手术的进步，由于外科手术的进步，脑干出血也有适合手脑干出血也有适合手术治疗者，尤其是浅术治疗者，尤其是浅表而较大的血肿表而较大的血肿 护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效潜在并

12、发症潜在并发症 脑疝脑疝压疮压疮肺部感染肺部感染上消化道出血上消化道出血废用综合征废用综合征体温过高体温过高营养失调营养失调有感染的可能有感染的可能有皮肤受损的可能有皮肤受损的可能护理诊断护理诊断及措施护理诊断及措施p 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与气管插管，痰液粘稠有关与气管插管，痰液粘稠有关i 1、持续气道湿化、持续气道湿化 2、定时吸痰、定时吸痰 ，保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅 3、给予雾化吸入、给予雾化吸入 4、定时翻身拍背，刺激咳痰、定时翻身拍背，刺激咳痰o 患者呼吸道通畅，痰液易吸出患者呼吸道通畅，痰液易吸出 护理诊断及措施护理诊断及措施p 体温过高体温过高 与脑出血引起中枢性

13、高热有关与脑出血引起中枢性高热有关i 1、遵医嘱合理使用抗生素、遵医嘱合理使用抗生素 2、及时调节室温，松开盖被、及时调节室温，松开盖被 3、保持床单位清洁干燥、保持床单位清洁干燥 o 患者体温正常患者体温正常护理诊断及措施护理诊断及措施p 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与意识障碍长期卧床与意识障碍长期卧床 有关有关i 1、每天定时鼻饲肠内营养液、每天定时鼻饲肠内营养液 2、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡 3、指导患者家属准备有营养的食物、指导患者家属准备有营养的食物o 目前为止患者营养状况良好目前为止患者营养状况良好护理诊断及措施护理

14、诊断及措施p 有皮肤受损的可能有皮肤受损的可能 与患者意识障碍、长期卧床与患者意识障碍、长期卧床有关有关i 1、q2h翻身，预防压疮翻身，预防压疮 2、加强营养、加强营养 3、保持床单位清洁干燥，、保持床单位清洁干燥， 减少摩擦减少摩擦o 患者未发生皮肤破损患者未发生皮肤破损护理诊断及措施护理诊断及措施p 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与脑干出血呼吸抑制有关与脑干出血呼吸抑制有关 i 1.予气管插管人工通气，呼吸机辅助呼吸予气管插管人工通气，呼吸机辅助呼吸 2.给予舒适的卧位，有利于呼吸给予舒适的卧位，有利于呼吸 3.保持供氧通畅保持供氧通畅 4.遵医嘱给予抗生素遵医嘱给予抗生素 5.必要时刺

15、激病人有效地咳嗽，吸痰，必要时刺激病人有效地咳嗽，吸痰， 保持气道通畅保持气道通畅 o 患者能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻患者能维持最佳呼吸型态，呼吸困难减轻护理诊断及措施护理诊断及措施p 有感染的可能有感染的可能 肺部感染（肺部感染（vap）、尿路感染）、尿路感染 与气管插管机械通气及长期留置尿管有关与气管插管机械通气及长期留置尿管有关i 1、环境：将患者环境：将患者 安置于安静、整洁、安置于安静、整洁、 舒适的病室中。限制舒适的病室中。限制 或减少人员探视或减少人员探视 2、每日室内空气定每日室内空气定 时消毒一次，保持室时消毒一次，保持室 内适宜的温湿度内适宜的温湿度 护理诊断及措施护

16、理诊断及措施 3、卧位：抬高床、卧位：抬高床 3045 防止呕吐后误吸防止呕吐后误吸 4、及时吸痰，吸痰时、及时吸痰，吸痰时 严格无菌操作严格无菌操作 护理诊断及措施护理诊断及措施 5、保持口腔清洁，及时保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物和食物清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物残渣及呕吐物 6、严密监测体温变化，、严密监测体温变化，密切密切观察痰液及尿液的观察痰液及尿液的颜色、量、性状颜色、量、性状 7、遵、遵医嘱合理使用抗医嘱合理使用抗生生素素o 患者未发生感染，患者机械通气患者未发生感染，患者机械通气40h后脱机，未获后脱机，未获vap护理诊断及措施护理诊断及措施p 潜在并发症一：脑疝潜在并发

17、症一：脑疝i 1、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、严密观察病人有无血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆意识障碍加重等脑疝先兆 2、保持呼吸道通畅，即时吸痰，持续吸氧、保持呼吸道通畅，即时吸痰，持续吸氧o 患者未发生脑疝患者未发生脑疝护理诊断及措施护理诊断及措施p 潜在并发症二：潜在并发症二：压疮压疮i 1、定期评估患者是否是压疮高危患者，予相应、定期评估患者是否是压疮高危患者，予相应的预警措施的预警措施 2、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处，消瘦及高热者需每小时足跟、耳廓等骨隆突处，消瘦及高热者需每小时翻身翻

18、身 3、长期昏迷或一般情况较好者长期昏迷或一般情况较好者2 2小时翻身一次小时翻身一次o 患者未发压疮患者未发压疮护理诊断及措施护理诊断及措施p 潜在并发症三：潜在并发症三： 上消化道出血上消化道出血 是脑出血的严重是脑出血的严重并发症之一，即应激性溃疡并发症之一，即应激性溃疡i 1、维持水、电解质酸碱平衡；维持水、电解质酸碱平衡； 2、及早给予肠内营养支持；及早给予肠内营养支持； 3 3、遵医嘱用止血药，保护胃黏膜药物，抑酸药、遵医嘱用止血药，保护胃黏膜药物，抑酸药 物物o 患者未发生患者未发生上消化道出血上消化道出血护理诊断及措施护理诊断及措施p 潜在并发症四：潜在并发症四： 废用综合征废用综合征 意识不清或肢意识不清或肢 体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。i 1、保持肢体功能位，防、保持肢体功能位，防 止足下垂止足下垂 2、病情稳定后及早进、病情稳定后及早进 行康复锻炼行康复锻炼 3、每日每日2-32-3次被动活动次被动活动 四肢关节及肌肉按摩四肢关节及肌肉按摩o 患者未发生患者未发生废用综合征废用综合征护理诊断及措施护理诊断及措施p 潜在并发症五：潜在并发症五： 深静脉血栓深静脉血栓i 1、定期测量双下肢腿围，观察双下肢远端循环，定期测量双下肢腿围