ACEI和 ARB在心病方面的应用马骥

1、mon-sl-0001-0109-0110acei vs arb 在冠心病方面的应用浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院心内科心内科 马马 骥骥mon-sl-0001-0109-0110内容提要 acei vs arb在冠心病治疗中的地位 acei与arb的作用机制的差异 合并高血压的冠心病患者的降压策略aire：lancet 1993;342:821828. save : n engl j med 1992;327:669677isis-4: lancet 1995; 345: 669685hope: n engl j med 2000;342:145153acei治疗不同类

2、型冠心病急性心肌梗死急性心肌梗死 + + 心功能不全心功能不全急性心肌梗死急性心肌梗死冠心病冠心病 / / 糖尿病糖尿病 + + 1 1 心血管危险因素心血管危险因素稳定冠心病稳定冠心病死亡危险死亡危险mon-sl-0001-0109-0110mon-sl-0001-0109-0110acei用于mi的循证医学证据mon-sl-0001-0109-0110smile试验：acei治疗使nstemi患者1年死亡率降低43%am heart j, 2006, 152(3):470-477. 43%mon-sl-0001-0109-0110acei治疗使stemi患者的总死亡率降低26%flathe

3、r md, et al. lancet. 2000;355:15751581save/aire/trace研究荟萃分析研究荟萃分析 48h： captopril / ramipril / ?26%mon-sl-0001-0109-0110europa/hope/peace研究荟萃分析：acei显著降低冠心病患者cvd死亡和非致死性mi的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰cabg与安慰剂比较 or 的下降（%）p0.0001 p=0.0004 p0.0002 p=0.0001 p=0.0004

4、p=0.0007 p=0.0036dagenais gr, et al.lancet. 2006 aug 12;368(9535):581-8.mon-sl-0001-0109-0110acei arbcamelotdiab-hycareuropahopepart 2peaceprogressscataaskallhatanbp 2capppstop- 2ukpdsabcd (h)abcd (n)jmic-bascot-bplacharm-addedcharm-alternationcharm-preservedidntrenaalscopeval-heftlifevaluemon-sl-00

5、01-0109-0110死亡死亡斑块破裂斑块破裂ascotadvancemon-sl-0001-0109-0110acei用于ami患者的建议类推荐、证据水平a ： ami最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死） ami超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者 ami超过24h的糖尿病或其他高危患者 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：p97p97106.106.mon-sl-0001-0109-0110acc/aha冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(cad)二级预

6、防指南（2006 update） acei 合并左室射血分数40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受acei治疗:i (a) 其它所有患者均可以考虑使用acei:i (b)arb 合并心衰或左心室射血分数40%的心梗患者，如不不耐受耐受acei则可应用arb: i(a)其它不耐受不耐受acei者则可考虑使用arb:i (b) 与acei联合应用于收缩性心力衰竭的患者：iib (b)smith sc, et al. circulation. 2006;113:2363-2372.acei为冠心病二级预防的初始和持续用药arb仅作为acei不耐受时的替代mo

7、n-sl-0001-0109-0110acc/aha 2007 stemi指南（更新版）二级预防 acei i 类推荐：类推荐：所有左室射血分数（lvef）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的stemi患者，均应开始并无限期持续开始并无限期持续应用acei，除非有禁忌证.（证据等级：a）非低危(低危定义为lvef正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用acei(证据等级：b)arb lvef40的心梗患者或心衰患者不能耐受不能耐受acei时可应用arb（i/a) 高血压患者不能耐受不能耐受acei时可使用arb可获益（i/b) 收缩性心衰患者可考虑联合应用acei

8、和arb(iib/b)circulation. 2008;117:296-329mon-sl-0001-0109-011007 acc/aha ua和nstemi指南推荐二级预防 伴有心衰、左室功能不全（lvef40%)、高血压、糖尿病等ua和nstmi后患者出院后必须长期使用acei。(i类推荐，a级证据) arb用于伴有心衰或lvef40% 且不能耐受acei的ua/nstmi患者出院后二级预防(i类推荐，a级证据)circulation. 2008;117:296-329mon-sl-0001国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议： 所有冠心病患者

9、均能从所有冠心病患者均能从acei的治疗中获益的治疗中获益, ,指南中并指南中并未推荐未推荐arb作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病ia心力衰竭ia左心室收缩功能不全ia高血压ia心肌梗死后左室功能不全ia中华心血管病杂志2007,35(3):195 mon-sl-0001-0109-0110acei用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007.2007年年2 2月月3535卷卷2 2期：期：p97p97106.106.类推荐：伴有左室收缩功能异常或有使用acei的其他适应证

10、如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平a）。mon-sl-0001bplttc 最新荟萃分析结果j hyperten. 2007; 25:9518.相对其它降压方案，独立于降压相对其它降压方案，独立于降压p=0.002作用以外的冠心病事件风险的减少作用以外的冠心病事件风险的减少mon-sl-0001-0109-0110 arb是否增加心梗？martin h.strauss et al circulation.2006;114:838-854 arb11项研究的荟萃分析结果：mon-sl-0001-0109-0110ontarget和transce

11、nt研究的启示l与以往其他研究一样， ontarget再次证明 arb并不能超越aceilacei仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的acei进行治疗，对不能耐受acei的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。替代取代mon-sl-0001-0109-0110acei同时作用于同时作用于ras和和kks系统发挥系统发挥双系统保护作用双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽ang-(1-7)at(1-7)受体aceace血管紧张素原肾素血管紧张素 iang iiat1受体 at2受体at3受体at4受体血管收缩增殖

12、基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 pai-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 edhf无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶bk b2受体ace-i抑制抑制阻阻断断arbmon-sl-0001-0109-0110关于ang-(1-7)n是血管紧张素家族重要成员之一n来源于ang i和angii, 被ace降解失活nacei通过两条途径使ang-(1-7) 升高nacei抑制ang生成ang,可以使ang转化为ang-（1-7）而增加ang-(1-7)生成nacei抑制ace而减少ang-(1-7)的降解n有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调节水钠平衡作用n与缓激肽（bk）在血管

13、保护方面有协同作用中国心血管杂志2005, l0(1),60-62mon-sl-0001-0109-0110血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡心脏心脏肥大肥大血管紧张素血管紧张素-ii-iiat3 受体受体: :作用目前作用目前知之甚少。知之甚少。martin h.strauss et al circulation.2006;114:838-854 mon-sl-0001-0109-0110arb与acei相比显著增加pai-1的释放85名高血压糖尿病患者治疗12周fogari r et al.am jhypertens.2002;15:316-20*p=0.028 培哚普利与安慰剂相比pa

14、i-1ng/dl*-10-10-10-10-5-50 05 5培哚普利4mg 氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4mon-sl-0001-0109-0110differing effects of acei and arb on tpareleasematsumoto t et al. j am coll cardiol. 2003;41:1373-9.*p 0.05 vs baseline20101550.2000.62.0tpa antigenin coronarysinus (ng/ml)bradykinin (g/min)perindopril 4 mg(n = 16)losa

15、rtan 50 mg(n = 15)control(n = 14)p 0.05*25vbwgacei与arb对tpa的不同作用mon-sl-0001-0109-0110血管紧张素原血管紧张素 i激肽原ace失活性（无活性的肽）血管紧张素 ii肾素pai-1缓激肽not -paacei对纤溶平衡系统的作用对纤溶平衡系统的作用aceiaceimon-sl-0001-0109-0110小 结 acei在冠心病治疗方面具有充分的循证证据 权威指南均推荐acei是冠心病患者的基石用药，arb仅为acei不耐受时的替代 acei同时作用于ras和kks系统发挥双系统保护作用mon-sl-0001-0109

16、-0110内容提要 acei vs arb在冠心病治疗中的地位 acei与arb的作用机制的差异 合并高血压的冠心病患者的降压策略mon-sl-0001-0109-011007欧洲高血压指南：心血管危险分层sbp：收缩压, dbp：舒张压, cv：心血管，ht = 高血压，od = 亚临床器官损害， ms： 代谢综合征血压（mmhg） 其他危险因子 od或疾病无其他危险因子1-2个危险因子3个危险因子、ms、od、糖尿病确诊的心血管或肾脏疾病正常sbp 120129或 dbp 8084平均危险危险轻度增高危险中度增高危险极高度增高正常高值sbp 130139或 dbp 8589平均危险危险轻度

17、增高危险高度增高危险极高度增高1 级高血压sbp 140159或 dbp 9099危险轻度增高危险中度增高危险高度增高危险极高度增高2 级高血压sbp 160179或 dbp 100109危险中度增高危险中度增高危险高度增高危险极高度增高3 级高血压sbp180或 dbp110危险高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高冠心病的患者属于极高危患者冠心病的患者属于极高危患者j hypertens 2007; 25(6): 1105-87.07 07 欧洲高血压指南：欧洲高血压指南：冠心病患者起始即需联合降压冠心病患者起始即需联合降压 极高危患者的目标血压应至少小于130 / 80mmh

18、g 极高危患者优选2种降压药物联合，作为初始降压方案以期血压尽早达标 在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物j hypertens 2007; 25(6): 1105-87.mon-sl-0001-0109-0110 07 07 欧洲指南对联合用药的推荐欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ace 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂j hypertens 2007; 25(6): 1105-87.j hypertens. 2007;25(6):1105-87.联合联合acei是优选的降压方案之一是优选的降压方案之一中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：p97106.mon-sl-0001-0109-0110 zanchetti a,et al.stroke2004;35(12):280712borghi c,et al.am j hypertens.1997;10(10)247s-254serhardt l,et al. eur heart j1995;16(12):1892-9mon-sl-0001-0109-0110蒙诺蒙诺降低急性心梗患者死亡和心功能恶化的风险达34.7%蒙诺降低无心力衰竭的急性心梗患者进展成心力衰竭的风险 famis研究研究borghi c, et al