第四章神经系统常见病损的康复第二节颅脑损伤的康复

1、概 述（一）颅脑损伤定义： (traumatic brain injury, tbi) 是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)引起暂时性或永久性神经功能障碍。按伤后脑组织与外界相通与否 按损伤病理机制 ：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤 ：在原发性损伤的基础上因或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿脑出血、脑缺血、脑水肿 （二）颅脑损伤的分类：（三）（三）颅脑损伤的常见原因：颅脑损伤的常见原因：（一）颅脑损伤严重程度的评定（二）认知功能障碍（三）行为障碍（四）言语障碍（五）运动障碍（六）日常

2、生活活动能力（七）颅脑损伤结局功能评定（一）颅脑损伤严重程度的评定格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale, gcs) 格拉斯哥昏迷量表 1315分，昏迷时间分，昏迷时间20分钟以内分钟以内912分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间20分钟分钟6小时小时 8分，伤后昏迷时间在分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在小时以上，或在伤后伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在小时内出现意识恶化并昏迷在6小小时以上时以上 (1)(2) (3) (4) (5) (6) (7)鉴别诊断： 短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡意识的改变意识的改变 皮质盲和智能障碍皮质盲和智能障碍 记忆

3、障碍记忆障碍 听力理解异常听力理解异常 忽略症、体象障碍忽略症、体象障碍 失用症、失认症失用症、失认症 空间辨别障碍空间辨别障碍 （二）认知功能障碍v神经认知行为筛选量表神经认知行为筛选量表（ncse）v简易精神状态检查表简易精神状态检查表（mmse）（三）行为障碍行为障碍行为障碍攻击攻击 癔症癔症 冲动冲动 丧失自制力丧失自制力 严重的强迫观念严重的强迫观念 无积极性无积极性 （四）言语障碍(1)言语错乱：错乱性言语言语错乱：错乱性言语 ，答非所问，答非所问 (2)构音障碍常见构音障碍常见 (3)命名障碍常见命名障碍常见 (4)失语：约有失语：约有50%为命名性为命名性 （五）（五）运动障碍

4、运动障碍 n(2) n(3) n(4) （六）日常生活活动能力自理活动进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕括约肌控制排尿管理,排便管理转移床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆行进步行/轮椅,上下楼梯交流理解,表达（七）颅脑损伤结局分分 级级 死亡死亡 持续性植物状态持续性植物状态 （persistent persistent vegetation statevegetation state） 严重残疾严重残疾 (severe disability) (severe disability) 中度残疾中度残疾(moderate disability)(moderate disability)

5、简简 写写d d pvs pvs sd sd md md 特特 征征死亡死亡 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活但仍存活 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，言语均有严重残疾，24h24h均需他人照顾。特点：均需他人照顾

6、。特点：有意识但不能独立有意识但不能独立有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立残疾，但能独立经早期康复处理后，一般12年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成 病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段 病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主康复治疗（一）早期康复治疗（一）早期康复治疗 挛缩挛缩压疮压疮异位骨化

7、异位骨化神经源性肠道神经源性肠道及膀胱及膀胱 药物和外科手术治疗 减少脑水肿 治疗脑积水 清除血肿 监测脑压和脑灌注 支持疗法 避免低蛋白血症 提高机体免疫力 促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建 感觉舒适感觉舒适 对抗痉挛模式对抗痉挛模式 防止挛缩的体位防止挛缩的体位 预防压疮预防压疮 恢复大致顺序： 自发睁眼觉醒周期变化逐渐能听从命令开始说话 各种神经肌肉促进和刺激方法 适宜的环境、特定的输入 肢体按摩及被动运动 针灸 排痰引流、保持呼吸道通畅 维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形 尽早活动 刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空 改善灌注/通气比值 如果自动调节正常，由于脑静脉回流增

8、加可降低增高的颅内压 改善心理等 tilt table 物理因子治疗 对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法 支具的应用 固定关节与功能位，预防挛缩与畸形v高压氧治疗高压氧治疗n提高血氧张力，增加血氧含量n增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量n提高血氧弥散和增加有效弥散距离n减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复n收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性n改善脑电活动，促进觉醒状态 （二）恢复期康复治疗（二）恢复期康复治疗 1. 康复目标康复目标（1）认知障碍的治疗）认知障碍的治疗（2）知觉障碍的治疗）知觉障碍的治疗（3）行为障碍的治疗）行为障碍的治疗（4）运动、语言、心理等治疗）运动、语言、心理等治疗v认知障碍的治疗认知障碍的治疗tbi患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍n记忆训练记忆训练：pqrst法、编故事法等n注意训练注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等n思维训练：思维训练：解决问题能