护理查房--主动脉瓣置换术护理查房

1、经导管主动脉瓣置换术护理查房重症医学科第三组重症医学科第三组定义经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement)近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVRCarabello B A . Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot

2、 Undergo SurgeryJ. Current Cardiology Reports, 2011, 13(3):173-174.TAVR在全世界开展的总体情况（截止至2014年）国外：国外：500个中心个中心6万例的植入；万例的植入；4000例例/单中心单中心修改外科换瓣指南修改外科换瓣指南国内国内 2010年年10月中国第一例月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院上海复旦大学附属中山医院 2012年年4月华西医院成功进行西部第一例月华西医院成功进行西部第一例TAVR截止到截止到2018年年3月月31日日,据不完全统计据不完全统计,国内开展此类手术的医国内开展此类手术的医院共计院共

3、计20余家余家,完成完成TAVR手术约手术约1200例例TAVI基本知识正常的主动脉瓣有三个瓣叶：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣人工瓣膜外形图片人工瓣膜外形图片2021-11-7股动脉股动脉锁骨下动脉锁骨下动脉直接主动脉直接主动脉路径路径2017AHA/ACC及ESC/EACTS指南I类推荐： 对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐T

4、AVR（B）。符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）（2014年为a 推荐）a类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危，TAVR为AVR手术的合理替代选择IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。III类推荐：无益： 现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。&Amp L W, Wilkins. Correction to 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of

5、 Patients With Syncope: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart RhythJ. Circulation, 2017, 134(11):e232.绝 对 适 应 证1 1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄: : 超声心动图示：超声心动图示： 跨主动脉瓣血流速度跨主动脉瓣血流速度4.04.0m/s

6、 跨主动脉瓣压力跨主动脉瓣压力4040mmHg 主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积0.80.8cm22 2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级心功能分级级以上级以上( (该症状为该症状为AS所致所致) ) 3 3、外科手术高危或禁忌、外科手术高危或禁忌4 4、解剖上适合、解剖上适合TAVR5 5、三叶式主动脉瓣、三叶式主动脉瓣6 6、纠正、纠正AS后的预期寿命超过后的预期寿命超过1 1年年 同时符合以上所有条件者为同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证的绝对

7、适应证绝对适应证(外科手术高危或禁忌)由两位或两位以上心胸外科医师评估认定由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STSSTS评分评分88分作为参考分作为参考Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality 美国胸科医师协会预测死亡风险评分美国胸科医师协会预测死亡风险评分病人相关因素心脏相关因素：手术相关因素年龄60岁（1分5年）女性（1分）慢 性 肺 疾 患 （ 1 分 ）心外动脉系统疾病（2分）神经系统功能障碍（2分）既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度200mmol/l（2分）活动性心内膜炎（3分）术前危急状态（3分）；需

8、要药物干预的不稳定心绞痛（3分），左室功能不全LVEF30-501分LVEF303分90天内的既往心梗史（2分）肺动脉收缩压60mmHg（2分）急 诊 手 术 （ 2 分 ） ，CABG合并其他心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），心梗后室间隔穿孔（4分）评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险7分；总分40分欧洲心血管手术危险因素评分系统操作要点（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）血管入路的建立血管入路的建立导丝进入左心室导丝进入左心室装载瓣膜装载瓣膜球囊扩张球囊扩张释放瓣膜释放瓣膜退出输送系统及缝合血管退出输送系统及缝合血管主动脉瓣狭窄的病因Causes of aortic

9、 stenosis先天性畸形Congenital malformations老年性主动脉瓣钙化Senile aortic valve calcification风湿性心脏病Rheumatic heart disease主动脉瓣叶粘连、融合Aortic valve leaflets adhesion, fusion主动脉瓣狭窄aortic stenosis主动脉瓣主动脉瓣开口面积减少开口面积减少肺静脉高压肺静脉高压 右心衰竭右心衰竭左心室射血负荷左心室射血负荷左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心室收缩功能左心室收缩功能室壁张力室壁张力顺应性下降顺应性下降左心衰左心衰病理生理pathophysiol

10、ogyPulmonary venous hypetension2021-11-7主动脉瓣狭窄顺应性下降顺应性下降舒张末压力舒张末压力心绞痛心绞痛晕厥晕厥Angina pectorisSyncope急性Acute : :1.感染性心内膜炎Infective endocarditis2.主A夹层 Aortic dissection3.外伤Trauma4.4.人工瓣膜撕裂Prosthetic valve tear慢性Chronic:主动脉瓣疾病Aortic valve disease2/32/3为风心病为风心病主动脉根部扩张Aortic root dilatation主动脉瓣关闭不全的病因Cause

11、s of aortic incompetence主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣关闭不全Aortic valves incompetence主动脉内血液在舒张期返流入左室主动脉内血液在舒张期返流入左室偏心性肥厚、扩大偏心性肥厚、扩大左心衰左心衰左心室容量负荷左心室容量负荷Sp 、Dp 左心室舒张末期压力左心室舒张末期压力CO室壁张力室壁张力心绞痛心绞痛pulmonary hypertension右心衰右心衰pathophysiology心脏术后病人常用监测项目 病例介绍Case Introduction病史medical history 姓名：郭XX 性别：男 年龄：62主诉：因“反复

12、咳嗽，伴胸闷憋喘1周”入院，2019年8月7日我院行心脏彩超示主动脉瓣中度狭窄伴中量返流，左室壁运动普遍减弱，全心增大，二、三尖瓣少量返流，重度肺动脉高压，升主动脉增宽，左心功能减低，微量心包积液。诊断：主动脉瓣狭窄中度、主动脉瓣关闭不全中度、冠心病 心脏彩超Echocardiography超声图像1、主动脉瓣病变：主动脉瓣中度关闭不全并中度狭窄，升主动脉内径增宽。 2、二尖瓣轻度关闭不全 三尖瓣轻度关闭不全 3、左心舒张功能降低LV：70mm,EF:55%诊治经过诊治经过9月11日前完善术前准备9月12日-13日术后入ICU监护治疗9月13日下午患者病情平稳转回病房。手术名称1、经导管主动脉

13、瓣植入术2、经静脉临时起搏器植入术3、左心导管检查入室时护理诊断v清理呼吸道无效:与全麻未醒有关v 潜在并发症 ：有出血的危险 v潜在并发症：有感染的危险v潜在并发症 ：有电解质紊乱的危险护理措施清理呼吸道无效v保留气管插管时无菌操作，按需吸痰v两小时翻身拍背，注意湿化，促进痰液咳出v遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态v适当应用抗生素，防止感染遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态v镇静期间应加强镇静效果评估v应用可重复的评分系统定时评估镇静水平v在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整v治疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案1天津市护理质控中心.预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识J.中

14、华护理杂志,2019,54(6):822-828.1 实施目标化镇痛镇静 镇痛治疗期间严密观察镇痛效果，每2 h评估患者疼痛水平，使目标分值维持在疼痛数字评分约4分或重症监护疼痛观察工具评分约3分。若患者发生病情变化，应及时评估。在有效镇痛的基础上根据患者病情变化和器官功能储备程度调节镇静药物使用剂量。2 镇静效果观察 患者应用镇静药初始期应每30 min评估1次，依据镇静程度及时调整镇静剂的剂量。待镇静稳定后，每24 h评估1次。对持续镇静患者建议维持白天躁动-镇静评估表评分在-20分，夜间RASS评分在- 3-1分。若镇静状态在目标范围内，且为长期镇静患者，可每班评估1次。患者发生病情变化

15、或躁动明显时，应随时评估，以达到最佳镇静水平（I c）。3 镇静期间的管理 对危重症患者，实施镇痛镇静过程中需密切监测患者血流动力学及呼吸功能变化，以及因镇静不足导致的人机对抗、心率过快、血压过高等不良反应，及时与医生沟通，依据患者镇静程度、循环、呼吸情况遵医嘱调整给药剂量及速度。RASS评分3分或RASS评分波动时重新进行谵妄评估并与医生沟通调整镇痛、镇静水平。关注疼痛及镇痛效果，有效控制疼痛可减少术后谵妄(V a)。护理措施潜在并发症：有出血的危险u经股动脉置管主动脉瓣更换的患者患侧下肢制动24h，观察穿刺部位是否有渗血，肿胀，青紫等表现u注意观察患者心率血压的变化，CVP的监测，血常规中

16、红细胞的变化u主动脉置换后，要保正血压的平稳，收缩压维持在100左右比较理想，既不容易出血，也能维持主要器官的灌注压。注意尿量，每小时100ml。u高血压可用硝酸甘油控制血压，必要时可改用硝普钠护理措施潜在并发症：有感染的危险v注意无菌操作，在吸痰、更换引流等操作时防止污染v中心静脉护理，定时、及时更换贴膜，消毒伤口，发现红肿热痛及时拔除v做好口腔护理、皮肤护理、尿道口护理及呼吸道管理v定时监测体温变化v遵医嘱定点抗生素治疗护理措施潜在并发症：有电解质紊乱的危险v准确计算24h出入量,入室第一天4h一次出入量总结v按医嘱必要时行血气分析查看电解质情况v拔管后适当饮水，鼓励患者尽早进食v监测及控

17、制血糖血糖监测处方v加测建议：患者发生低血糖时，需及时纠正，并加强血糖监测，每15min监测1次；对于由严重低血糖导致昏迷的患者，每10 min监测1次，直至低血糖被纠正；对于出现原因不明的空腹高血糖或夜间低血糖的患者，应增加监测02：0003：00的血糖糖尿病专委会.住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方共识J中华护理杂志,2019,8:1142-1146血糖控制目标住院高血糖患者血糖监测实施流程护理评价v患者血压呼吸平稳v入室平稳后顺利拔出气管插管v出入量平衡，未发生电解质紊乱v血常规，凝血功能各项指标均正常拔管后护理诊断v低效型呼吸型态v潜在并发症：有出血的危险v潜在并发症：抗凝不足与抗

18、凝过度护理措施低效性呼吸型态v拔出气管插管后加强雾化，定时听诊双肺呼吸音，按时翻身拍背，鼓励患者咳痰v严密监测患者心率血压呼吸频率节律的变化v按需血气分析，根据血气调节氧流量，必要时给予高流量氧疗v遵医嘱给予止痛剂，以减少病人呼吸肌做功护理措施潜在并发症：抗凝不足与抗凝过度v根据患者凝血功能的检查情况，凝血功能异常的严密观察出血情况，譬如穿刺点渗血，皮肤青紫瘀斑，牙龈出血等；凝血功能正常的患者常规给予低分子肝素钙或华法林抗凝，剂量遵医嘱执行，v抗凝过度时遵医嘱给予止血剂抗凝剂皮下注射护理规范专家共识v常用皮下注射抗凝剂 预灌式注射器（依诺）；液体剂型（低分子肝素注射液）；冻干剂型（注射用低分子

19、肝素钙）v注射工具选择 对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头，捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险 预灌式注射器由玻璃针管（中性玻璃）、活塞（橡胶）、针帽（橡胶）、推杆和/或注射针组成，其优势在于有完好密封的包装系统、高精度微量灌装，剂量准确，应用方便中国静脉介入联盟.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识J介入放射学杂志，2019,28：709-716注射流程v注射部位 皮下注射部位主要为：腹壁双侧大腿前外侧上1/3双侧臀部外上侧上臂外侧中1/3 不同注射部位药液吸收速度：腹部上臂 大腿 臀部 推荐意见1：对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。腹壁注射

20、部位是，上起自左右肋缘下1cm，下至耻骨联合上1 cm，左右至脐周10 cm，避开脐周2 cm以内 推荐意见2：特殊人群注射部位选择，如对儿童患者，适宜选择臀部或大腿；对妊娠晚期患者选择腹壁注射时，经B超测定确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射注射流程v注射体位 推荐意见3：腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部 推荐意见4：上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90（置于椅背），患者肩部放松v注射部位轮换 有规律地轮换注射部位，避免在同一部位重复注射，2次注射点间距2 cm以上，可以明显降低注射局部药液浓度过高引起的出血及注射部位疼痛等不适症状注射流

21、程v注射前是否排气 推荐意见6：推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方v注射角度 推荐意见7：左手拇指、示指相距56 cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针v注射前是否抽回血 推荐意见8：注射前不抽回血v注射速度与拔针 推荐意见9：持续匀速注射10 s，注射后停留10 s，再快速拔针注射流程v注射后是否按压 传统皮下注射拔针后用无菌棉签按压穿刺点片刻，但按压不当均易引起毛细血管破裂出血。预灌式注射剂针头较普通1 mL注射器短、细，创伤小。有研究报道，按压35 min能明显降低穿刺部位出血风险。另有文献报道，长时间（10

22、min）按压后出血发生率呈下降趋势，但护士对过长时间按压难以贯彻执行，临床上常指导患者或家属自己按压，然而由于按压力度、时间很难掌握，易造成相反结果 推荐意见10：拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压35 minv注射后是否热敷、理疗：禁忌热敷、理疗注射流程使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上使用腹壁皮下注射定位卡，按数字顺序合理选择注射部位消毒：有效碘含量为0.45%0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心，螺旋式消毒两遍，范围直径5 cm，自然待干保持左手拇、示指相距56 cm，提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶于皱褶最高点快速垂直进针，毋需抽回血缓慢匀速推注药液10 s，药液推注完毕针头停留10s，快速拔针后不按压操作前、中、后认真核对身份和药物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教终末处理、洗手、记录、签名拔管后护理评价v患者痰液能及时咳出v患者生命体征平稳v患者血常规，凝血功能级血气分析各项指标在正常范