病理学课件：肿瘤2

1、肿 瘤PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 资料下载： PPT课件下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： 第一节 概念第二节 形态第三节 分化与异型性第四节 命名与分类第五节 生长与扩散第六节 分级与分期第七节 对机体的影响第 八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别第九节 常见肿瘤第十节 癌前病变、非典型增生、原位癌第一节 肿瘤的概念是不是肿物？是不是肿瘤？肿物与肿瘤 肿物（tumor） 泛指机体的一切肿块 肿瘤（neoplasm） 由肿瘤性增殖形成的肿块肿瘤性增殖(neoplas

2、tic proliferation) 总是与机体不协调，并且有害 单克隆性 细胞形态、代谢、功能异常、失去分化能力 生长失调控、具有相对自主性（刺激消失后仍然可继续生长） 大部分肿瘤增殖可形成肿块 少部分无固定形态第二节 肿瘤的形态一、肿瘤的大体形态 数目 大小 形状 颜色 质地数量大脑胶质母细胞瘤皮肤神经纤维瘤病大小甲状腺微乳头状癌子宫肌瘤形状结肠腺瘤膀胱尿路上皮癌头皮基底细胞癌形状卵巢粘液性囊腺瘤多发性子宫肌瘤中央型肺癌颜色脂肪瘤足部恶性黑色素瘤面部血管瘤周围型肺癌 与肿瘤类型有关 与间质（纤维组织）含量有关质地二、肿瘤的组织形态 实质 真正的肿瘤细胞 间质 （正常的）结缔组织、血管、淋巴

3、管等实质间质实质间质实质间质第三节 分化与异型性 肿瘤组织与正常组织的相似之处 相似的程度就是分化的程度 与正常组织越相似，分化程度越高分化高分化中分化低分化正常脂肪组织、脂肪瘤、脂肪肉瘤的组织形态比较，肿瘤与正常组织结构越相似、分化程度越高异型性(atypia) 概念 结构异型性 细胞异型性 肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织的差异性，即肿瘤的异型性 包括结构异型性和细胞异型性结构异型性 肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与正常组织的差异 包括细胞的极性（方向性），排列结构及其与间质的关系结构异型性： 正常宫颈鳞状上皮与上皮内瘤变的上皮比较，注意上皮各层结构及细胞排列的变化结构异型

4、性： 正常腺上皮与腺癌的结构比较结构异型性： 正常淋巴结与淋巴瘤细胞异型性 体积异常 多形性（同一组织内肿瘤细胞大小形态不一致） 核质比升高 核多形性 核仁明显 核分裂象异常瘤巨细胞腱鞘巨细胞瘤细胞异型性： 小脑髓母细胞瘤中的小圆细胞细胞多形性：注意在同一切片中肿瘤细胞体积大小不一，形态各异核质比 细胞核与细胞质面积的比例 正常为1:4 1:6 肿瘤细胞为1:1核质比：正常宫颈鳞状上皮与宫颈癌细胞的核质比比较核质比：正常结肠柱状状上皮与结肠癌细胞的核质比比较核多形性 指同一组织中核大小及染色各有差异 核可深染，染色质呈颗粒状，分布不均，常堆积在膜下核多形性：同一组织内肿瘤细胞的核体积及染色不一

5、致弥漫大B细胞淋巴瘤的切片中，肿瘤细胞核染色质在核膜边缘聚集霍奇金淋巴瘤中的巨大核仁核分裂象 很多恶性肿瘤分裂活跃，呈现较多的核分裂象 良性肿瘤或正常组织也可出现核分裂象增多，但病理性核分裂象为恶性肿瘤所独有胃肠道间质瘤中，可见肿瘤组织内核分裂像增多病理性核分裂像 不对称核分裂 多极性核分裂 异型性和分化是两个相反的指标 异型性是区分正常组织与肿瘤、良性肿瘤和恶性肿瘤的重要指标 明显的异型性也称为间变第四节 肿瘤的命名与分类一、命名 一般原则 特殊情况一般原则 良性肿瘤： 器官+组织来源 + “瘤” 恶性肿瘤： 上皮组织起源者称为“癌” 间叶组织起源者称为“肉瘤” 间叶组织：胚胎发育时，由中胚

6、层的间充质分化发育来的组织的统称包括纤维、脂肪、血管、淋巴管、血液、骨、软骨等 通常情况下，一个完整的肿瘤诊断名称格式应为： 器官+分化程度（或形态特点）+组织来源+“癌”/”肉瘤”/“癌肉瘤”结肠低分化腺癌甲状腺乳头状癌特殊情况 造血系统恶性肿瘤 母细胞瘤 神经系统肿瘤 瘤病 生殖细胞肿瘤 畸胎瘤畸胎瘤(teratoma) 起源于原始生殖细胞或胚胎剩件的肿瘤 多发生与性腺，也可发生于躯体中线位置 有良恶性之分 肿瘤内往往含有多个胚层发育成分一个畸胎瘤组织中的各种成分皮肤皮脂腺脂肪汗腺甲状腺二、分类 主要依据是组织类型、细胞类型、生物学行为 WHO肿瘤分类系列是目前比较权威的肿瘤分类手册免疫组

7、织化学 用抗原抗体反应的原理，检测肿瘤细胞表达的特定蛋白 可以精确鉴定肿瘤细胞的起源 常与形态学共同作为病理诊断的主要依据在HE染色下，左右二图淋巴结结构相似BCL2免疫组化结果显示，左图滤泡中心不表达BCL2，右图强阳性，考虑右图为一淋巴瘤 AFP 肝癌、CEA消化道肿瘤 LCA（CD45）淋巴造血组织肿瘤 Desmin(结蛋白) 平滑肌源性肿瘤 CK（角蛋白） 上皮源性肿瘤 GFAP(胶质细胞纤维酸性蛋白) 星形胶质细胞瘤肿瘤 S-100，NSE神经细胞源性肿瘤 Ki67(增殖指数) 判断细胞分裂活跃程度免疫组化结果通常要综合判断，而且要有阳性和阴性对照伯基特淋巴瘤及其KI67 的表达滤泡

8、性淋巴瘤及其KI67 的表达遗传学鉴定 进一步细分病理学类型的方法 检测肿瘤细胞的染色体或基因改变 细致的分类是确定临床治疗方案的重要依据急性早幼粒白血病及其遗传表型，15及17号染色体易位，这种表型的APL对全反式维甲酸和砷剂治疗敏感第五节 肿瘤的生长与扩散一、肿瘤的生长 生长方式 生长特点 血管生成 演进和异质性生长方式 膨胀性生长 为多数良性肿瘤的生长方式 一般边界清晰，不侵犯周围组织，有完整被膜 主要影响是挤压子宫肌瘤（肌壁间瘤）的膨胀性生长方式生长方式 外生性生长 见于体表、体腔、管道器官肿瘤 良恶性肿瘤均可呈外生性生长方式，但恶性肿瘤往往合并表面溃疡及基底部浸润生长方式 浸润性生长

9、 大部分恶性肿瘤的生长方式 肿瘤通常没有被膜，长入并破坏周围组织 触诊时活动度小，术中需实施大范围切除生长特点 良性肿瘤生长缓慢 恶性肿瘤生长迅速 生成与死亡的比例是影响肿瘤生长速度的重要因素肿瘤血管生成 肿瘤在生长至一定体积后会诱导血管长入，以维持自身血供 演进 恶性肿瘤生长过程中侵袭性增加的现象 异质性 肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而发生物学行为的改变 肿瘤演进和异质性 异质性的出现是肿瘤演进的原因 异质性的出现使肿瘤细胞不再是一个均一的群体 异质性也是影响肿瘤对药物敏感性的重要原因 局部浸润和蔓延 转移二、肿瘤的扩散直接蔓延 随着肿瘤的

10、不断长大，瘤细胞常常连续地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破坏邻近正常器官或组织，并继续生长，称为直接蔓延。 宫颈癌 阴道穹窿、阴道壁、宫旁组织、盆壁组织、膀胱、直肠、输尿管 胃癌 肝脏、脾脏、大网膜胃癌向脾脏蔓延转移 恶性肿瘤细胞从原发部位入侵淋巴管、血管、体腔迁徙到其他部位，长成同类型肿瘤的过程 包括淋巴道转移、血道转移及种植转移 转移是大多数恶性肿瘤的特点 少数恶性肿瘤甚少发生转移 通过转移形成的肿瘤称为转移瘤（或继发性肿瘤）淋巴道转移 肿瘤入侵淋巴管，随淋巴引流到局部淋巴结的现象 累及顺序为边缘窦淋巴结下一站淋巴结胸导管静脉（血道转移）转移到淋巴结中的腺癌组织 淋巴结转移是评

11、估肿瘤进展，制定治疗方案的重要依据 左锁骨上淋巴结，是消化道肿瘤常累及的淋巴结，肿大时称为VIRCHOW淋巴结，提示肿瘤即将发生血行转移血道转移 肿瘤入侵血管后随血流到达远处器官形成转移瘤 肿瘤在血管中运行途径与栓子运行途径相似 血管内分散的肿瘤细胞往往被清除 由血小板包裹的肿瘤团块则更容易粘附并穿过血管 肿瘤团块也称瘤栓，可形成转移，也可作为栓子引起局部血液循环障碍 血道转移的肿瘤往往呈多发性、散在于器官表面的，境界清楚的结节，并且因为中央缺血坏死下陷而形成“癌脐” 在血道转移中，某些肿瘤对某些器官有一定的亲和性，如肺癌脑；前列腺癌骨等Metastatic adenocarcinoma,li

12、ver癌脐种植性转移（seeding metastasis） 体腔内器官恶性肿瘤累及器官表面时，肿瘤细胞脱落播散到其他器官表面，形成多个转移灶 外科手术中，要避免人为导致的肿瘤种植转移Krukenberg 瘤 发生于双侧卵巢的转移性肿瘤 多由胃肠道粘液癌种植转移而来 但也可能通过淋巴和血道转移而来第六节 肿瘤的分级与分期一、分级 用以描述肿瘤恶性程度 分化和异型性是最重要的分级依据 可用I II III级表示，分别对应于高分化、中分化、低分化等表示 也可以用低级别、高级别表示 高分化=异型性低=低级别 低分化=异型性高=高级别二、分期 用以描述生长范围和播散程度（即进展程度） 用于评估患者的预

13、后 制定治疗方案的重要依据分期的依据 原发肿瘤的大小，累及范围和深度，局部蔓延的情况(T) 淋巴道转移情况(N) 血道转移情况(M)TNM分期系统 T有5级（ T0 T4） N有4级（ N0 N3） M有2级（ M0 M1） 不同器官肿瘤的T和N分级标准不同乳腺癌的TNM分级原则胃癌的TNM分期与治疗方法及5年生存率的关系手术手术+化疗化疗90%60%20%2% 完整的肿瘤诊断应为病理诊断+临床分期器官+分化程度+组织学类型+癌/肉瘤+TNM分期如结肠中分化腺癌，T3N1M0第七节 肿瘤对机体的影响 压迫和阻塞 浸润和破坏 疼痛 恶病质 分泌激素（见于神经内分泌细胞肿瘤） 异位内分泌综合征恶病

14、质第八节 良恶性肿瘤的鉴别第十节 癌前病变、异型性增生及原位癌一、癌前病变 某些能发展为恶性肿瘤、或使肿瘤发病风险增加的非肿瘤性疾病 癌前病变并非都一定发展为肿瘤某些癌前病变与肿瘤的关系 结肠绒毛状腺瘤结肠腺癌 乳腺纤维囊性病乳腺癌 慢性萎缩性胃炎合并肠上皮化生胃癌 粘膜白斑鳞状细胞癌 BARRETT食管食管腺癌二、异型性增生与原位癌 用以描述上皮细胞逐渐被异型性细胞取代的连续过程 也可以用上皮内瘤变描述 异型细胞累及上皮的范围是主要的判断标准 异型细胞总局限于上皮内，未突破基底膜（若突破基底膜则成为浸润癌）2/31/3基底NormalCIN ICIN IICIN IIICIN（宫颈上皮内瘤变

15、）的分级以不典型增生细胞累及上皮的厚度为标准，但各型的CIN中，异常细胞均不会突破基底层。当CIN III的病变突破基底膜时，即为子宫颈浸润癌CIN与宫颈癌的关系CIN ICIN IICIN III宫颈癌 I宫颈癌 IIIIIIV正常重视妇科检查，及早发现、治疗CIN，远比治疗宫颈癌有意义！第九节 常见肿瘤一、上皮源性肿瘤 乳头状瘤(papiloma) 起源于被覆上皮（鳞状、移行上皮） 大体呈乳头状、有蒂相连 镜下为典型的乳头状结构，轴心为血管和纤维，表面为肿瘤上皮轴心一、上皮源性肿瘤 腺瘤(adenoma) 起源于腺上皮的良性肿瘤 大体呈息肉状（粘膜）、结节状有被膜（腺器官） 镜下为与正常腺

16、体相似的腺样结构，具有分泌功能管状腺瘤（左）与绒毛状腺瘤（右）的镜下观比较卵巢浆液性囊腺瘤的大体与镜下观卵巢粘液性囊腺瘤的大体与镜下观一、上皮源性肿瘤 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 起源于鳞状上皮的恶性肿瘤 大体呈菜花状、溃疡状 镜下为癌细胞巢、高分化鳞癌可见角化珠及细胞间桥癌巢角化珠细胞间桥低分化鳞癌一、上皮源性肿瘤 腺癌(adenocarcinoma) 起源于腺上皮的恶性肿瘤 大体呈菜花状、溃疡状等 镜下为大小不等、形态不一，排列不规则的腺样结构腺癌组织中癌细胞排列成不规则腺样结构粘液癌，常见于胃肠道，肿瘤组织中大量黏液，肿瘤细胞像漂浮于黏液池当中黏液肿瘤细

17、胞印戒细胞癌，常见于胃部，肿瘤细胞内部含大量黏液，将核挤往一侧一、上皮源性肿瘤 尿路上皮癌(urothelial carcinoma) 起源于移行上皮的恶性肿瘤 大体呈乳头状 镜下可见残留移行上皮的结构尿路移行细胞癌（II级）：癌组织呈不规则乳头状结构，细胞层次明显增多，极性消失，癌细胞排列紊乱并形成有实性癌巢，异型性明显。乳头结构可有融合，核分裂象易见。二、间叶源性肿瘤 脂肪瘤(lipoma) 起源于脂肪组织的良性肿瘤 常见于背、肩、颈、四肢皮下组织 大体呈分叶状、有被膜，质软、黄色 镜下可见与正常脂肪组织相似、但有纤维间隔纤维分隔二、间叶源性肿瘤 平滑肌瘤(leiomyoma) 起源于平滑

18、肌的良性肿瘤 常见于子宫 大体呈结节状，灰白色，质韧，切面漩涡状，编织状 镜下可见与正常平滑肌相似子宫平滑肌瘤：图中左侧为正常子宫肌层，右侧为瘤组织，呈束状和旋涡状排列，肿瘤组织与正常组织边界清楚。二、间叶源性肿瘤 肉瘤(sarcoma) 起源于间叶组织的恶性肿瘤 大体切面灰白色、易出血、坏死 镜下肿瘤细胞不成巢状，实质与间质分界不清 容易发生血道转移二、间叶源性肿瘤 脂肪肉瘤(liposarcoma) 起源于脂肪组织的恶性肿瘤 成人多见，好发于深部软组织及腹膜后 大体呈结节、分叶状 镜下肿瘤细胞与脂母细胞相似二、间叶源性肿瘤 骨肉瘤(osteosarcoma) 起源于骨组织的恶性肿瘤 青少年多见，好发于四肢长肢干骺端 大体呈灰白色鱼肉状，掀起骨膜并有特殊的影像学表现 镜下有明显的肿瘤成骨，是由肿瘤骨质掀起骨膜形成的三角形区域，是骨肉瘤重要的X光表现。此外，肿瘤成骨产生的新生骨小梁会形成日光放射状阴影（黄色箭头所指）Codman三角肿瘤骨病例讨论1 患者男性，50岁 主诉：上腹胀痛、呕血、黑便1天 现病史：患者1天前无明显诱因出现左上腹胀痛