输血记录单版

1、附件1:自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1 ）诊断：、（2）血型：（3 ）输血史：2 .拟实施的自体输血方案：贮存式自体输血稀释式自体输血回收式自体输血放血治疗3 .自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4 .拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1 ）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明1.根据

2、患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述 医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。2 .我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：拟实施输血方案的原因、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输血方案可能 发生的后果及其它可替代诊疗方式。3 自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。(2) 妇女不是月经前或后三天。(3) 非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。(4) 其它医师签名：年月日三' 患方声明1 医师已向我解释输血相关利

3、弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2 医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3 针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能 够达到预期目的。5 我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6 紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时, 从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我(填同意或不

4、同意)对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年月日附件2:临床输血1600ml以上审批表姓名性别年龄科室床号病例号申请日期年 月曰预订输血日期年,月,日临床诊断输血目的补充红细胞口补充血小板口补充凝血因子,其它输血史有无口既往输血不良反应有口无口妊娠史孕产预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHet申请医师签名上级医师签名科主任签名输血科会诊意见：,输血科主任签名日期业务主管部门审批意见：签名,日 期此表可单设，也可以同输血申请单合二为一附件3:贮存式自体输血申请表姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好一般口,，差口HbHct心率血压PltAn ti-HCVAn

5、ti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预计术中出血量ml预计手术时间年 月日拟采血量ml第一次 Hbg/L米血日月日采血量m回输时间月日期第二次 Hbg/L米血日月日采血量ml期第三次Hbg/L米血日月日采血量ml期第四次 Hbg/L米血日月日采血量ml期经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意不同意口,采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。患者（亲属）签名与患者关系签字时间 年月日经治医生签字：年月日采血人签字： 年月日 备注:附件4:输血不良反应回报单患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有/无次

6、不良反应有/无次妊娠史有/无孕产输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状是否口献血者与受血者 的关系一级亲属二级亲属无亲属关系输 血 不 良发生时间输血期间输血后（h/d）症状与体征发热发绀呼吸困难两肺布满湿性啰音黄疸腰背痛酱油色尿咯大量血性泡沫样痰口寒战荨麻疹颈静脉怒张休克皮肤充血伤口渗血不止口其它反 应 相 关 情 况临床处理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观口2. 米患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测3. 留取反应后第一次尿送检口4对症处理口供血者编码产品码血型血量填报人签名年_月 _日附件5:输血不良反应记录病区报告人职务患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史

7、临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成已输血量剩余量分输血反应的症 状与体 征发热发绀呼吸困难两肺布满湿性啰音 黄疸腰背痛酱油色尿咯大量血性泡沫样痰口 寒战荨麻疹颈静脉怒张休克皮肤充血伤口渗血不止其它记录者记录时间输血科检测结果1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：正确错误2 .观察血袋剩余血的物理性状3 .取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养ABO血型Rh血型抗体筛查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血者（新采集）5.其它诊断发热反应过敏反应急性溶血反应口其他操作者：日期：附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶

8、血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,流产史：有 无,输血史：有 无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生儿产/孕妇筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞In自身In自身盐水介质法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结果产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:121:251:51286IgG 抗-AIgG 抗-B不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBcOc

9、AcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无 妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型标本种类,ABO 正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者输血前患者输血后血袋残余血患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果 红细胞不规则抗体筛选血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血7天后InInInIn盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱

10、凝胶法重复交叉配血试验主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培养结果结论 输血科操作者输血科复核者检测日期年月旦附件8、血液标本接收记录时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注附件9 :血液出库登记表时科室受血者姓病例献血血型本院编输血成血量发血取血取血时间名号码码分人人间附件10:入库时间本院编号血型献血码血液成分米血日期失效日期血量入库人出库人出库时间血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本日期患者姓名病案号送检科室差错原因责任人/科室检出者附件12 :血液退回血站记录退血日期退

11、血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注附件13:仪器设备维修登记表时间仪器名称（编号）主要用途故障原因处理情况维修后 仪器状 态结果验证维修执行者结果验证者备注附件14 :仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪器名称（编号）主要用途周维护月维护半年维护年维护执行者备注附件15 :临床合理输血评价记录,输血前合理评估输血过程记录输血后的评价科别姓名性别：男/女 病例号临床诊断ABO血型Rh (D)临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规 范中规定的输血适应症提输血申 请：是否口患者输血前病例记录：申请输血医嘱输血医嘱口签署输血治疗同意书填写输血申请单输血史：有无口妊娠史：有无口过敏史

12、：有无口初检ABO/Rh （ D）血型输血前检测：血液学：有无口免疫学：有无口输血前评估：患者状况：检测指标：Hbg/LPItX10 9/LAIbg/LPTAPTT输血适应症明确是否口经治医生上级医生输血记录年月日 输血开始时间时分 输血结束时间时分 输入血液成分：红细胞悬液U血浆ml血小板U 冷沉淀U 其它 输血过程的病情观察及 监测 病人状态良好一般差口 输血反应 无口 有口 发热反应门 过敏反应口 细菌感染口 血红蛋白尿口 其它口 有输血反应的血液条码 号： 有输血反应的填写输血 反应反馈单： 是否口 血袋按要求保存、处理： 是否口 操作者检测指标 输血24小时后Hbg/LPltX109

13、/LHCT%Albg/L其它输注无效描述： 临床症状无改善、 检测指标无提高、 出血、渗血无改善、临床症状：改善未改善口有效输血：是口否口经治医生上级医生附件16 :血袋保存、销毁记录表年月科患病例产献血型输血结备注经手消毁经手日室者号品血束时间人时间人姓码码名附件17 :冰箱水浴箱维护记录表日期融浆解冻箱电热恒温水箱冰箱清洁、换水离心机签名注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18 :贮血冰箱温定记录表时间A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低温冰箱记录者1612182261218226121822612182261218222345678910111213141

14、516171819202122232425262728293031附件19 :试剂出入库登记表日期试剂名称生产厂家数量批号批批检有效期接收人存放处出库人出库日期附件20 :临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄民族 型输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白 g/LHCT%血小板X109/LALTu/LHBsAg :阴性/阳性/待检Anti HCV :阴性/阳性/待检 梅毒：阴性/阳性/待检Anti HIV1/2 :阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1） 红细胞悬液u（ 2）血浆（普通/新鲜）ml（3） 冷沉淀ml（ 4）洗涤红细胞u（5） 血小板（新鲜/冰冻）u（ 6）全血u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分米血人米血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。2、出库血一律