荆州职工基本医疗保险暂行规定

1、荆州市职工基本医疗保险暂行规定第一章 总则第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范我市医疗保险管理，提升医疗保 障服务水平，根据中华人民共和国社会保险法 、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定（国发, 1998? 44 号）和省关于深化医药卫生体制改革的精神，结合我市实际， 制定本规定。第二条 建立职工基本医疗保险制度的原则：（一）职工基本医疗保险的水平要与本市经济发展水平相适应；（二）职工基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；（三）职工基本医疗保险实行市级统筹和属地管理。第三条 市人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称市人社部门）负责全市职工基本 医疗

2、保险管理工作。其主要职责是：（一）贯彻落实职工医疗保险的方针政策，制定本地职工医疗保险的具体规定和制度；（二）编制职工医疗保险的发展规划；（三）对医疗保险经办机构实施监督和管理；（四）对定点医疗机构和零售药店进行定点资格认定；（五）负责监督、检查医疗保险政策、制度的执行，会同有关部门对参保单位、参保人 员、定点医疗机构和定点药店及其工作人员违反职工医疗保险规定的行为进行处理；（六）会同物价、卫生、食品药品监管等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收 费标准及医疗技术服务质量。第四条 医疗保险经办机构的主要职责是：（一）负责医疗保险基金的管理；（二）负责参保单位或个人选择定点医疗机构的确认；（

3、三）编制医疗保险基金的预决算；（四）受理参保单位、参保人员有关医疗保险的查询事宜；（五）提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；（六）负责定点医疗机构、定点零售药店医疗保险服务协议的签订，并对其实施监督和 管理。第五条 医疗保险经办机构的人员经费和经办基本运行费用、 管理费用， 医疗保险实时监 控系统经费，反欺诈经费，按照国家规定纳入同级财政全额预算。第六条 发展和改革、财政、卫生、食品药品监管、审计、物价、税务等部门和工会组织 应当在各自职责范围内负责有关的职工基本医疗保险工作。第二章 参保范围第七条 职工基本医疗保险的参保范围：（一）荆州市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非

4、企业单位、有雇 工的个体工商户（以下简称用人单位）及其职工；（二）自愿参加基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗 保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员） ；（三）领取失业保险金期间的失业人员。第三章 基金筹集第八条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳基本医疗保险费。 灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。第九条 用人单位和职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：（一）用人单位按上年度本单位职工工资总额的 8%缴费，职工按上年度本人工资的 2%缴 费。（二）职工工资总额按统计部门规定的统计口径计算。单位职工平均工资高于统筹地

5、区 上年度职工平均工资 300%的，以统筹地区上年度职工平均工资的 300%作为缴费工资基数； 单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平均工资的， 以统筹地区上年度职工平均工资作 为缴费工资基数； 无法认定工资总额的用人单位， 以全市上年度职工月平均工资乘以在职职工人数为基数缴纳职工个人工资高于本地职工月平均工资 300%以上部分不计入缴费工资基数，低于本地职 工月平均工资的，按本地职工月平均工资作为缴费工资基数。（三）退休人员缴费按最低缴费年限制度执行。 参保人员达到法定退休年龄办理退休时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男年满 30年、女年满 25年，且实际缴费年限满 12年（即 144

6、个月），退休后不再缴纳基本医疗保 险费，按规定享受基本医疗保险待遇。我市实行城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作且经人社部门认定的工龄、退役士 兵的服现役年限、转业军人的军龄，视同职工基本医疗保险缴费年限，但视同缴费年限男不 高于 18 年、女不高于 13 年。参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，以全市上 年度职工平均工资为基数一次性缴纳医疗保险费到规定年限； 一次性缴费的费率， 用人单位 的职工为全市用人单位和职工参保的费率之和（即 10%），灵活就业人员可选择 5%或 10%的 比例。因用人单位原因缴费年限未达到规定的，应缴费用由用人单位承担；因本人原因缴

7、费 年限未达到规定的，应缴费用由本人承担；用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。第十条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险， 以全市上年度职工平均工资为基数， 可选 择按 5%或 10%的比例缴费，所需费用由本人承担。第十一条 领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险， 由失业保险经办机构 办理登记、缴费手续，以全市上年度职工平均工资为基数，按 10%的比例缴费，费用从失业 保险基金中列支，个人不缴费。第十二条 职工基本医疗保险基金的构成：（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费；（二）基金的利息收入和增值收入；（三）按规定收取的滞纳金；（四）财政补贴；（五）法律、法规规定的其他收入。

8、个人账户与统筹基金的建立第十三条 用人单位职工个人账户以本人缴费工资为基数，按 3.5%的比例划入。第十四条 灵活就业人员按 5%比例缴费的不划个人账户； 按 10%比例缴费的， 以上年度职 工平均工资为基数，按 3.5%的比例划入个人账户。第十五条 参加职工基本医疗保险年限达到规定最低缴费年限的退休人员， 个人账户按以 下标准划入：（一）累计参保年限内一直以统账结合方式参加职工基本医疗保险的退休人员，个人账 户以上年度本人退休费或养老金为基数，按 4.2%的比例划入；（二）累计参保年限内一直以单建统筹方式参加职工基本医疗保险（即住院医疗保险） 的退休人员，不划个人账户；（三）累计参保年限内既

9、以统账结合方式参加职工基本医疗保险，又以单建统筹方式参 加职工基本医疗保险的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，按 4.2% 的比例乘以参加统账结合的职工医疗保险年限占累计参保年限的比值划入。第十六条 达到规定的累计缴费年限但未建立个人账户的退休人员， 通过建立职工基本医 疗保险普通门诊统筹制度解决其门诊医疗保险待遇。具体办法另行制定。未达到规定的累计缴费年限且不愿一次性补缴医疗保险费的退休人员，可以按灵活就业 人员缴费标准继续缴纳至规定年限。 继续缴费期间，个人账户按不同缴费率对应的标准划入。第十七条 用人单位欠缴医疗保险费期间，职工个人账户暂停划入。用人单位补缴后，按规定划

10、入。 用人单位因欠缴医疗保险费被暂停医疗待遇期间， 职工发生的住院基本医疗费用 由用人单位承担。第十八条 统筹基金主要用于支付住院、 门诊慢性病部分治疗项目和普通门诊统筹的医疗 费用。个人账户资金主要用于支付门诊和定点零售药店发生的就医、购药费用，也可用于支 付本人住院医疗费用的个人自付部分。第十九条 参保人员在省内跨市流动就业时，按规定办理职工基本医疗保险关系转移接 续，个人账户资金随职工基本医疗保险关系一同转移，缴费年限按规定累计计算，重复参保 期间的缴费年限不重复计算。参保人员跨省流动就业的职工基本医疗保险关系转移接续，按国家规定执行。第二十条 基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关

11、规定执行。第二十一条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。第五章基本医疗待遇第二十二条 按照用人单位职工缴费率参保的人员享受住院、 门诊慢性病、个人账户待遇； 按 5%比例缴费参保的人员享受住院、门诊慢性病待遇；达到规定的缴费年限但未建立个人 账户的退休人员享受住院、门诊慢性病和普通门诊统筹待遇。第二十三条 起付线以上、最高支付限额以下、 政策范围内的住院医疗费用纳入职工基本 医疗保险统筹基金支付范围。第二十四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救 的医疗费用，按照相关规定从基本医疗保险基金中支付。第二十五条 建立基本医疗保险参保职工门诊慢性

12、病制度， 医疗费用由统筹基金和个人支 付。门诊普通慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付65%、个人自付35%。门诊特殊慢性病对象所发生的门诊基本医疗用药费用，由统筹基金支付90%、个人自付10%。门诊慢性病病种及“定点、定药、定量、定额”管理办法另行制定。第二十六条 统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。 参保人员在定点医疗机构发生 的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付。起付标准以内的医疗费用， 由参保人员个人承担。（一）起付标准：按我市上年度同等级医疗机构的医疗保险参保人员均次住院医疗费用 的 12%确定。转诊异地住院治疗住院起付标准为我市三级定点医疗机

13、构起付标准，退休人员在三级定点医疗机构住院的起付线比在职人员减少 100 元。精神病患者在精神病医院住院不 设起付线。住院期间，在市级统筹区域内由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构，仅支付 住院起付标准差额部分。在市级统筹区域内由高等级定点医疗机构转往低等级定点医疗机 构，不再支付住院起付线。（二）基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的 6 倍。 统筹基金年度最高支付限额以上的费用可通过大额医疗保险、 补充医疗保险、 公务员医疗补 助等方式解决。（三）职工住院基本医疗费用政策范围内的报销比例：三级定点医疗机构统筹基金支付 85%、个人自付 15%；二级定点医疗机

14、构统筹基金支付 87.5%、个人自付 12.5%；一级定点医 疗机构统筹基金支付 95%、个人自付 5%。转诊异地住院治疗的，个人自付 10%后，再按三级定点医疗机构报销比例报销。转诊异地 定点医疗机构由医疗保险经办机构每年向社会公布。第二十七条 灵活就业人员异地自谋职业期间因急诊入院、 转诊异地住院治疗及经医疗保 险经办机构批准的异地居住退休人员异地就医发生的住院基本医疗费用, 个人先自付 10%后,再按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。异地居住退休人员应按照就近就医的原 则，选择 1至 2所当地定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。 转诊异地定点医疗机 构由医疗保险经办机构每年向

15、社会公布。用人单位职工因公出差急诊入院和用人单位异地工作的人员，异地就医的住院基本医疗 费用按我市统筹区域内基本医疗保险待遇标准执行。第二十八条 用人单位新参保人员从参保登记的次月享受待遇； 灵活就业人员首次参保从 参保并缴费的次月享受待遇； 续保人员超过规定缴费时间在 3 个月内的，从足额补缴后的缴 费当月开始享受待遇； 超过规定缴费时间 3 个月及以上仍未缴费的人员， 从足额补缴后的缴 费当月起延迟 3 个月（含缴费当月）开始享受待遇。第六章乙类诊疗服务项目和乙类用药规定第二十九条 参保职工门诊使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、 乙类药品所发生的费用 按基本医疗保险规定的门诊医疗待遇和管理

16、办法执行。第三十条 参保职工住院使用省统一规定的乙类诊疗服务项目、 乙类药品的， 应经诊治医 生提出申请、临床科室主任签字、告知病人或者家属同意后进行，所发生的基本医疗费用由 统筹基金支付 75%、个人自付 25%。乙类诊疗服务项目、乙类药品报销的费用纳入统筹基金 支付累计。第三十一条 门诊紧急抢救需使用职工医疗保险药品目录外的药品， 所发生的费用按基本 医疗保险门诊医疗待遇执行。 参保职工住院紧急抢救所使用药品目录外的药品， 按乙类药品 规定的报销待遇执行， 并使用社会保障卡结算。 临床科室应在使用后三日内将使用的药品及 费用情况报本院医保科登记备案，医疗保险经办机构定期进行审核。第三十二条

17、 定点医疗机构应向人社部门提供有关特殊检查、 治疗设备的购臵价格、 临床 适应症及疗效、物价收费标准等材料，由人社部门根据区域卫生规划要求统筹确认后，为参 保职工提供服务，并使用社会保障卡结算费用。未经人社部门确认的特殊检查、治疗仪器， 其所发生的一切费用，医疗保险基金不予支付。第七章经办管理第三十三条 用人单位应当自成立之日起 30 日内凭营业执照、登记证书或者单位印章， 向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。 医疗保险经办机构应当自收到申 请之日起 15 日内予以审核办理，发给社会保险参保登记证件。用人单位的基本医疗保险参保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更

18、或者终止之日起 30 日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销基本医疗保险参保登记。第三十四条 用人单位应当自用工之日起 30 日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理 基本医疗保险参保登记。用人单位应当自人员发生变动之日起 30 日内到医疗保险经办机构 办理变更手续。灵活就业人员应当向医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。第三十五条 用人单位应当自行申报、 按时足额缴纳基本医疗保险费， 非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴，用人单 位应当按月将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。灵活就业人员按年度直接向医疗保险费征收机构缴纳医疗保险

19、费。第三十六条 基本医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费， 并将缴费 情况定期告知用人单位、个人和医疗保险经办机构。第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。 人社部门对符合条件 的医疗机构和零售药店予以定点资格认定。 医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药 店确定后签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范服务行为。定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十八条 参保人员持社会保障卡可按规定在全市取得定点资格的医疗机构和零售药 店就医、购药。第三十九条 参保职工不得指定医生开药， 不得要求医生超规定开药， 临床医师不得开“搭 车方、大

20、处方、人情方” 。原则上门诊用药量为：急性病 35 日量，慢性病 710 日量，因 病情需超量用药的需报医疗保险经办机构批准。第四十条 参保职工出院带药量一般不超过 7 天，慢性病不超过 15 天，如因病情需要增 加出院带药量的，需报医疗保险经办机构批准。第四十一条 享受基本医疗保险待遇的人员需要转诊、转院的，应遵守转诊制度。因本市三级定点医疗机构及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点 医疗机构或专科医院组织院内或院外会诊， 经医院医务科和医保科审核， 医疗保险经办机构 同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。参保人员因病确需转往统筹区域外住院治疗的，须

21、由统筹区域内最高等级定点医疗机构 或专科医院提出转院申请，经医疗保险经办机构核准备案方可异地转诊、转院治疗。未经核 准备案转诊、转院治疗的，所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第四十二条 参保人员因急诊、 急救在非定点医疗机构住院的， 应在 3 个工作日内在医疗 保险经办机构办理备案手续； 逾期不办备案手续所发生的医疗费用， 基本医疗保险基金不予 支付。第四十三条 在外就医所发生的费用在审核报销时需出具社会保障卡、 门诊病历 （含检查 单、处方）或出院小结、医嘱、住院费用清单、有效票据等。第四十四条 定点医疗机构应当建立和完善基本医疗保险内部管理制度， 严格执行基本医 疗保险各项政策规

22、定和医疗服务协议， 严格控制基本医疗保险范围外费用， 为参保患者提供 优质的医疗服务。第四十五条 定点医疗机构和定点零售药店应对人社部门、 医疗保险经办机构医疗保险管 理工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。第四十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用， 采取总额预算、定额结算、 单病种付费、项目付费等相结合的方式。具体办法另行制定。医疗保险经办机构对在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用经审核符合规定 的，按协议支付。第八章统筹基金不予支付的范围第四十七条 不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用 :（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）

23、应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保 险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。其他不予支付的项目按国家、省有关规定执行。第九章基金管理与监督第四十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理， 专款专用， 任何单位和个人不得挤占 挪用，也不得用于平衡其他财政预算。第四十九条 基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡基本医疗保险基金预算草案由医疗保险经办机构编制，经市财政、人社部门审核汇总后 联合报市政府审批。市人民政府要定期向本级人大常委会报告全市基本医疗保险基金的收支、管

24、理及投资运营情况。第五十条 基本医疗保险基金预算草案经市政府批准后，由医疗保险经办机构具体执行。 医疗保险经办机构应严格按照批准的预算和规定的程序执行， 并定期向人社、财政部门报告。第五十一条 基本医疗保险基金预算不得随意调整。 在执行中因特殊情况需要增加支出或 减少收入，应当编制基金预算调整方案。基金预算调整由医疗保险经办机构提出调整方案， 经市财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。第五十二条 医疗保险经办机构应按有关规定编制年度基本医疗保险基金决算草案， 经市 财政、人社部门审核汇总后联合报市政府审批。第五十三条 人社部门应建立基本医疗保险基金监督机制，对基本医疗保险基金的收支、 管理

25、和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决 定或者向有关行政部门提出处理建议。基本医疗保险基金检查结果应当定期向社会公布。人社部门对医疗保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被 转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、 提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。第五十四条 财政、审计部门应当按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理和投 资运营情况实施监督。第五十五条 建

26、立定点医疗机构的监督考核制度。 人社部门会同有关部门， 对定点医疗机 构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核。第五十六条 医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、 财务会计制度 和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。第五十七条 基本医疗保险基金的收支、 管理等情况接受社会保险监督委员会的监督， 同 时，接受社会监督。第十章 法律责任第五十八条 用人单位在规定时限内不办理医疗保险登记的，由人社部门责令限期改正； 逾期不改正的， 对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款， 对其直接负责 的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千

27、元以下的罚款。第五十九条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的， 由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收 0.5 %。的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关部 门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。第六十条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的医疗机构、 药品经营 单位以及参保人员， 由人社部门责令退回骗取的医疗保险金， 处骗取金额二倍以上五倍以下 的罚款。属于医疗服务机构的，解除服务协议，取消定点资格；对有执业资格的直接负责主 管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格。第六十一条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人社部门责令改正； 给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人 员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未履行医疗保险法定职责的；（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗