内护理学病毒性肝炎

1、上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 王王 晖晖 甲类：甲类：2 乙类：乙类：25 丙类：丙类：10传染病分类传染病分类肝脏的位置及结构肝脏的位置及结构 q 肝脏位于右肋部和上腹部肝脏位于右肋部和上腹部q 肝脏是人体最大的实质性脏器肝脏是人体最大的实质性脏器 重量：重量：1100-1450g1100-1450g 长径、阔径：长径、阔径：252515cm 15cm q 肝脏血液供应肝脏血液供应3/43/4来自门静脉，来自门静脉， 1/41/4来自肝动脉。来自肝动脉。三大物质代谢三大物质代谢免疫功能免疫功能维生素、激素代谢维生素、激素代谢制造凝血因子制造凝血因子

2、药物转化功能药物转化功能解毒和清除废物功能解毒和清除废物功能功能功能碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪肝脏在人体中所起的作用肝脏在人体中所起的作用 q 肝脏是人体最大的消化腺，也是体内肝脏是人体最大的消化腺，也是体内 新陈代谢的中心站。新陈代谢的中心站。q 肝脏是化学加工场，将食物转化成各肝脏是化学加工场，将食物转化成各 种化学物质，供身体其他部分利用。种化学物质，供身体其他部分利用。q 肝脏是仓库，贮存糖和维生素。肝脏是仓库，贮存糖和维生素。q 肝脏是过滤器，清除废物和有毒物质。肝脏是过滤器，清除废物和有毒物质。肝脏的功能肝脏的功能 1. 碳水化合物代谢：碳水化合物代谢： 五谷杂粮进入

3、消化道，经过消化、水解为葡萄五谷杂粮进入消化道，经过消化、水解为葡萄糖，运送至肝脏，被人体所吸收利用。糖，运送至肝脏，被人体所吸收利用。 葡萄糖被运送至肝脏，部分进入了血液循环，葡萄糖被运送至肝脏，部分进入了血液循环，成为血糖，供给人体的组织细胞利用；部分在成为血糖，供给人体的组织细胞利用；部分在肝脏转变为肝糖原贮存起来，以备日后利用。肝脏转变为肝糖原贮存起来，以备日后利用。 患肝病时血糖常有变化。患肝病时血糖常有变化。 肝脏的功能肝脏的功能2. 蛋白质代谢：蛋白质代谢： 肝脏是合成血浆蛋白的主要场所。肝脏是合成血浆蛋白的主要场所。 由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白由消化道吸收的氨基酸在肝

4、脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。质进入血循环供全身器官组织需要。 肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。肾脏排出体外。 肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。肝脏的功能肝脏的功能3. 脂肪代谢：脂肪代谢： 肝细胞能不断地生成和分泌胆汁，胆汁可促进脂肝细胞能不断地生成和分泌胆汁，胆汁可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。肪在小肠内的消化和吸收。 肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以

5、后再转变为体脂而贮存。饥饿时，肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的脂肪又被动员到肝脏中来，进行分解利用。贮存的脂肪又被动员到肝脏中来，进行分解利用。 患肝病时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。患肝病时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。 肝脏的功能4. 维生素代谢：维生素代谢： 肝脏合成的胆汁是维生素肝脏合成的胆汁是维生素a a、d d 、e e等脂溶性等脂溶性维生素吸收所必须的。维生素吸收所必须的。 肝脏可贮存脂溶性维生素，人体肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%95%的维生的维生素素a a都贮存在肝内。肝脏是维生素都贮存在肝内。肝脏是维生素cc、d d、e e、k k、b1b1、

6、b6b6、b12b12、烟酸、叶酸等多种维生素、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。贮存和代谢的场所。 严重肝病时，由于维生素严重肝病时，由于维生素k k及及a a的吸收、储存的吸收、储存与代谢障碍而表现出血倾向及夜盲症。与代谢障碍而表现出血倾向及夜盲症。 肝脏的功能肝脏的功能5. 激素代谢：激素代谢： 正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。多余的经肝脏处理失去活性。 当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，如男当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，如男性乳房发育；醛固酮和抗利尿激素灭活障碍，性乳房发育；醛固酮和抗利尿激素灭活障

7、碍，如浮肿、尿少、腹水。如浮肿、尿少、腹水。 肝脏的功能肝脏的功能6. 制造凝血因子制造凝血因子： 肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。 肝病时可引起凝血因子缺乏，造成凝血肝病时可引起凝血因子缺乏，造成凝血时间延长及发生出血倾向。时间延长及发生出血倾向。 肝脏的功能肝脏的功能7. 解毒和清除废物功能：解毒和清除废物功能： 肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为低毒的或溶解度大的免受损害，使毒物成为低毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。物质，随胆汁或尿液排出体外。 在蛋白质代谢中产生的废物在蛋白

8、质代谢中产生的废物-氨。肝病晚期，氨。肝病晚期，产生产生“氨中毒氨中毒”-肝性昏迷。肝性昏迷。 胆红素是红细胞衰老分解产生的，肝脏可分胆红素是红细胞衰老分解产生的，肝脏可分解胆红素。当肝功能受损，皮肤和眼睛发黄。解胆红素。当肝功能受损，皮肤和眼睛发黄。肝脏的功能肝脏的功能8.8.药物转化功能：药物转化功能： 肝脏将吃进去的药物转化成机体可利用的肝脏将吃进去的药物转化成机体可利用的物质，从而发挥作用。物质，从而发挥作用。 肝脏的功能状态直接影响到药物的剂量和肝脏的功能状态直接影响到药物的剂量和给药次数。给药次数。 肝脏的功能肝脏的功能9.9.免疫功能：免疫功能： 肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和

9、清除血肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和清除血中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。 严重肝病时，人体的免疫功能减退，容易出严重肝病时，人体的免疫功能减退，容易出现各种感染。现各种感染。肝脏受损的因素肝脏受损的因素肝炎病毒 药物 肥胖 酒精食物污染环境污染 研究概况研究概况19651965年，年，blumberyblumbery首先发现首先发现hbsaghbsag19731973年，年，feinstonefeinstone发现发现havhav颗粒（颗粒（iemiem）19741974年，年，princeprince提出提出nanbnanb19771977

10、年，年，riggefforiggeffo发现发现抗原和抗体抗原和抗体19891989年，年，choochoo证实证实hcvhcv存在（血流途径）存在（血流途径）19901990年，年，reyesreyes证实证实hevhev存在（胃肠道途径）存在（胃肠道途径）19911991年，年，kimkim发现发现hgvhgvhavhav特点特点属微小属微小rnarna病毒科。病毒颗粒呈球形，无包膜，病毒科。病毒颗粒呈球形，无包膜，直径直径27-3227-32nm.nm.基因组为单股正链基因组为单股正链rnarna抵抗力较其它肠道病毒强。抵抗力较其它肠道病毒强。仅一个血清型和一个抗原抗体系统仅一个血清型和

11、一个抗原抗体系统haaghaag抗抗havhav（iggigg、igmigm) )hbv特点nhbvhbv属嗜肝属嗜肝dnadna病毒科中哺乳动物病毒属的一病毒科中哺乳动物病毒属的一类完整的病毒颗粒类完整的病毒颗粒danedane颗粒，球状、直径颗粒，球状、直径4242nmnmn包括二部分：包括二部分： 包膜包膜 hbsaghbsag 核心核心 环状环状dnadna：dna-pdna-p、hbcaghbcag、hbeaghbeagnhbvhbv抵抗力很强抵抗力很强hbv的抵抗力的抵抗力乙肝、丙肝是如何传播的乙肝、丙肝是如何传播的?输过血或血制品输过血或血制品透析透析出生时母亲传染给婴儿出生时母

12、亲传染给婴儿性生活性生活工作中会接触血液工作中会接触血液 被针头刺伤被针头刺伤 静脉吸毒（共用针头静脉吸毒（共用针头) 污染的器具在身上穿孔污染的器具在身上穿孔 污染的针头或墨纹身污染的针头或墨纹身 共用剃须刀，牙刷共用剃须刀，牙刷hav病毒血症病毒血症侵入肝脏侵入肝脏ctl肝炎肝炎肠道肠道排出排出hbv病毒血症病毒血症肝肝 脏脏肝外器官肝外器官病毒直接损害病毒直接损害免疫攻击免疫攻击急性急性慢性慢性肝硬化肝硬化肝癌肝癌5 5年病死率年病死率14-20%14-20%5 5年病死率年病死率70-80%70-80%青少年和成人期青少年和成人期5-10%25-30%90%婴幼儿期婴幼儿期围产期围产期

13、5年12-25%5年6-15%20% 20% 痊愈痊愈30% 30% 稳定，慢性，无进展稳定，慢性，无进展肝脏疾病终末期，肝细胞肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡癌，肝脏移植，死亡30% 30% 呈严重呈严重进展进展100 100 位位 hcv hcv 急性感染急性感染40% 40% 有不同程有不同程度进展度进展80% 80% 持续感染持续感染潜伏期潜伏期v急性急性v慢性慢性v重症肝炎重症肝炎v淤胆型淤胆型症状症状体征体征实验室实验室主要症状主要症状v 发热、疲劳、肌肉疼痛、发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲减退、恶心、黄疸等食欲减退、恶心、黄疸等v 慢性乙肝患者有时可没有慢性乙肝患者有时可没有

14、任何明显的不适，通过体任何明显的不适，通过体检验血才发现检验血才发现hbv-dna hbsag：绝大部分：绝大部分hbv现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-hbs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。病情恢复。hbeag：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-hbe：单看其阳性与否意义不大，应结合：单看其阳性与否意义不大，应结合hbv dan检测。检测。抗抗hbc-igm（）：提示近期有急性

15、（）：提示近期有急性hbv感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。1. “两对半两对半”的意义的意义:判定判定 有无传染性？有无传染性？“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”“两对半两对半

16、”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 有无传染性应结合有无传染性应结合hbv dna检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 有过有过hbv感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合hbv dan结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hb

17、s hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbv感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性若若hbv dna阳性，肝功能异常，肝组织有阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。炎症提示隐匿性乙肝。“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc 注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过hbv感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hbe 抗抗-hbc hbsag 抗抗-hbs hbeag 抗抗-hb

18、e 抗抗-hbc 窗口期，抗窗口期，抗-hbs即将出现；即将出现；hbv感染已过感染已过抗病毒治疗抗病毒治疗乙肝乙肝 干扰素：聚乙二醇干扰素干扰素：聚乙二醇干扰素 普通干扰素普通干扰素 核苷类似物：拉米夫定核苷类似物：拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定替比夫定 免疫调节药物免疫调节药物 中药中药慢乙肝抗病毒治疗药物发展慢乙肝抗病毒治疗药物发展19911991199219921998.121998.121998.121998.122002.092002.092005.032005.032005.052005.052005.052005.052005.032005.032005

19、.112005.112007.4usfdasfdaifn-a拉米夫定拉米夫定阿德福韦脂阿德福韦脂恩替卡韦恩替卡韦正在做临床研究的抗正在做临床研究的抗hbvhbv药物药物: :克立夫定克立夫定( (clevudineclevudine,l-fmau) ,l-fmau) 期期替诺福韦替诺福韦( (tenofovirtenofovir,tdf) ,tdf) 期期恩曲他滨恩曲他滨( (entricitabineentricitabine) ) 期期帕拉德福韦帕拉德福韦( (pradefovirpradefovir) ii) ii期期peg ifn-a2a替比夫定替比夫定ifn 与核苷类似物比较与核苷类

20、似物比较乙肝抗病毒治疗乙肝抗病毒治疗-干扰素干扰素干扰素是一种生物制品干扰素是一种生物制品具有广谱抗病毒作用并增强机体免疫具有广谱抗病毒作用并增强机体免疫功能功能需要注射给药，疗程固定，有一定的需要注射给药，疗程固定，有一定的持久应答率持久应答率干扰素的不良反应发生率比较高，主干扰素的不良反应发生率比较高，主要包括流感样症状、失眠、发热、寒要包括流感样症状、失眠、发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓战、头痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓抑制等抑制等 干扰素治疗慢性乙肝方案干扰素治疗慢性乙肝方案v 普通干扰素普通干扰素 500500万单位，隔日一次，疗程万单位，隔日一次，疗程1 1年年v 长效干扰

21、素长效干扰素 佩乐能，佩乐能， 按体重给药（按体重给药（100100、8080、5050g g） 1 11.5ug/kg/1.5ug/kg/次次 qwqw 皮下皮下 派罗欣，派罗欣，9090ugug、135ug135ug、180180g qwg qw 皮下皮下 疗程疗程1 1年，可视病情延长。年，可视病情延长。绝对禁忌证绝对禁忌证相对相对禁忌证禁忌证妊娠妊娠精神病史如：严重抑郁症精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/ /吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病治疗前粒细胞治疗前粒细

22、胞 1.0x101.0x109 9/l/l治疗前血小板治疗前血小板 50x1050x109 9/l/l甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）器官移植者（肝移植除外） 干扰素干扰素抗病毒治疗的禁忌症抗病毒治疗的禁忌症v拉米夫定拉米夫定(贺普丁，贺普丁，lam): 100mg, qd pov阿德福韦阿德福韦(贺维力，代丁，名正，贺维力，代丁，名正，adv): 10mg qd pov恩替卡韦恩替卡韦(博路定，博路定，ent): 0.5 qd po, lam 耐药后耐药后 1g qd po

23、 v替比夫定替比夫定(素比伏，素比伏，ldt): 600mg qd po核苷类似物核苷类似物各核苷（酸）类似物临床前安全性比较耐药数据小结耐药数据小结对阿德福韦的基因型耐药率对阿德福韦的基因型耐药率30311182902040608010012345year of treatment耐药发生累积可能性耐药发生累积可能性(%)对拉米夫定的基因型耐药率对拉米夫定的基因型耐药率2234655716502040608010012345耐药发生率耐药发生率 (%)year of treatment博路定的基因型耐药率博路定的基因型耐药率10204060801001234year of treatment

24、耐药发生累积可能性耐药发生累积可能性(%)1%1%1%5020406080100year of treatment耐药累积发生率耐药累积发生率(%)替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率弹率4,54223912345抗病毒治疗抗病毒治疗丙肝丙肝 聚乙二醇干扰素利巴韦林聚乙二醇干扰素利巴韦林 普通干扰素利巴韦林普通干扰素利巴韦林v稳定情绪稳定情绪v生活规律生活规律v注意饮食平衡注意饮食平衡v避免肝损药物避免肝损药物v家庭隔离家庭隔离v定期检查定期检查v避免合并感染其他肝炎避免合并感染其他肝炎病毒病毒慢性乙肝患者出院后进行健康指导慢性乙肝患者出院后进行健康指导v正确对待疾病，保持乐观情绪。正确对待疾病，保持乐观情绪。v生活规律，劳逸结合，恢复期病人可参加散步、体操等生活规律，劳逸结合，恢复期病人可参加散步、体操等轻微体育活动，待体力完全恢复后参加正常工作。轻微体育活动，待体力完全恢复后参加正常工作。v加强营养，适当增加蛋白质摄入，但要避免长期高热量加强营养，适当增加蛋白质摄入