对比剂肾病姜民课件

1、contrast induced nephropathy cpapf institut of cardiovascular disease tiemin jiangthe first x-ray with contrast medium (circa 1910)new advance in cardiology: cardiac ct angiographyoverlapping symptoms of contrast toxicitybrinker j. rev cardiovasc med. 2003;4(suppl 5):s19cardiovascular (direct and re

2、flex)electrophysiologicbradycardia: sinus and/or av blocktachycardia: sinus, ventricular tachycardia/fibrillationhaemodynamichypotensionhypertensionincreased ventricular filling pressureshypersensitivityrashpruritusbronchospasmanaphylactoid reactionnephrotoxicityhyperthyroidism对比剂诱发的肾病（cin）1954年首次报道

3、年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。bartels e et al. acta med scand. 1954;150(4):297-302.首次成功进行肾移植也发生在首次成功进行肾移植也发生在1954年年同卵双胞胎herrick兄弟是成功肾移植最早的受试者移植后10个月，ronald herrick (左)和他的同卵双胞胎兄弟 richard为他们良好的健康干杯cincin危险因素的趋势n 人口老龄化人口老龄化n 寿命延长寿命延长n 医疗保健的标准更高医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多包括对诊断服务的需求更多

4、)n 合并症更多合并症更多n “糖尿病成为流行病糖尿病成为流行病”n 医疗实践中的医疗实践中的cin比临床试验中多见比临床试验中多见?对比剂肾病简介对比剂肾病n 对比剂肾病（对比剂肾病（cin）是临床上使用含碘对比剂是临床上使用含碘对比剂（cm）时最重要的并发症之一。对比剂肾病可）时最重要的并发症之一。对比剂肾病可显著增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和显著增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和/或长期血液透析或肾移值。最为重要的是，或长期血液透析或肾移值。最为重要的是，cin的发生与住院和长期病死率独立相关。临床上，的发生与住院和长期病死率独立相关。临床上，cin表现为表现为cm给药后给药后3

5、天内肾功能急剧减退，天内肾功能急剧减退，而无其他原因可解释。多数而无其他原因可解释。多数cin发作为自限性，发作为自限性，并且在并且在10天内恢复。但有证据表明，即使是持天内恢复。但有证据表明，即使是持续性轻度续性轻度cr升高也可导致病死率升高。升高也可导致病死率升高。什么是对比剂肾病？ contrast-induced nephropathy 在使用对比剂后发生的需要暂时或长期透析治疗的急性肾功能降低，并且排除了其他非对比剂相 关的诱因。 contrast-induced nephropathy (cin)n definitionn new onset or exacerbation of

6、renal dysfunction after contrast administration without other identifiable causes:nrelative 25%nornabsolute 0.5 mg/dl (44.2 mol/l)from baselineserum creatinine(serum creatinine)morcos sk. clin radiol. 2004;59:381-389.occurs 2448 h post-contrast exposure, with creatinine (cr) peaking 57 days later an

7、d normalizing within 710 days in most cases cin的发生率普通人群中普通人群中 1%肾功能不全的患者中肾功能不全的患者中 5.5%肾功能不全伴糖尿病的患者中高达肾功能不全伴糖尿病的患者中高达50%parfrey ps et al. n engl j med 1989高危患者剖析n 有下列疾病或病症的患者可能容易发生有下列疾病或病症的患者可能容易发生cinn糖尿病糖尿病n慢性肾病慢性肾病(ckd)n充血性心衰充血性心衰n高龄高龄n使用肾毒性药物使用肾毒性药物n水化程度差水化程度差n 糖尿病和糖尿病和ckd病史病史n 有多个危险因素时有多个危险因素时ci

8、n发生率升高，并且随着发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高危险因素的数量增多而升高对比剂肾病的高危因素已存在的的肾功能障碍已存在的的肾功能障碍 cin的最关键的独立预测因子的最关键的独立预测因子 这类患者中这类患者中cin发生率为发生率为14.8%55% 并且与病人血清肌酐水平呈正相关：并且与病人血清肌酐水平呈正相关： 肌酐水平肌酐水平 1.2mg/dl cin风险为风险为2% 1.41.9mg/dl cin风险风险 10.4% 2mg/dl cin风险可达风险可达62%对比剂肾病的高危因素糖尿病糖尿病 合并肾功能障碍时合并肾功能障碍时cin的独立预测因子的独立预测因子无肾功能障碍时无

9、肾功能障碍时cin的发生率与非糖尿病病人相同的发生率与非糖尿病病人相同合并肾功能障碍时：合并肾功能障碍时： 肌酐水平肌酐水平2.04.0mg/dl cin发生率为发生率为27% 肌酐水平肌酐水平4mg/dl cin发生率为发生率为81% （高于仅有肾功能障碍者）（高于仅有肾功能障碍者）对比剂肾病的高危因素对比剂用量对比剂用量大剂量对比剂以及大剂量对比剂以及72 h内多次注内多次注射对比剂会增加射对比剂会增加cin的发生率的发生率n 发病率很低发病率很低n 发病报告多来自于高危险患者发病报告多来自于高危险患者n 目前尚无硬性终点的临床数据目前尚无硬性终点的临床数据n 目前尚无用安慰剂对照的临床目

10、前尚无用安慰剂对照的临床数据数据n 这类患者通常合并有危险因子存在这类患者通常合并有危险因子存在n 对于未经预防的高危患者，曾经有对于未经预防的高危患者，曾经有最高最高5050的发病率报道的发病率报道n 对于混淆因子的研究尚不明确（例对于混淆因子的研究尚不明确（例如介入治疗时的操作流程，技术水如介入治疗时的操作流程，技术水平等），目前尚无用安慰剂对照的平等），目前尚无用安慰剂对照的临床数据临床数据静脉内给药如静脉内给药如ctct增强增强动脉内给药冠状动脉介入治疗动脉内给药冠状动脉介入治疗4 rao qa, newhouse jh. radiology 239(2):392-397, 2006.

11、静脉内和动脉内给药的对比静脉内和动脉内给药的对比对比剂肾病的高危因素对比剂肾病的发病机理如何导致cin ?cin ?n对比剂使肾髓质缺氧是局部血流减少n外层肾髓质缺氧主要是再吸收造成的氧消耗增加n肾小管细胞损伤可显示为空泡化n在远端小管，对比剂可造成细胞凋亡cincin风险患者因素n 既有肾脏损害n 脱水n 糖尿病n 肾灌注不足 (e.g. chf)n 年龄70+n 服用肾毒性药物n 服用非甾体类药物cincin风险治疗因素n 短时间多次对比剂使用，间隔72小时n 动脉内注射n 大剂量使用n 对比剂类型对比剂因素对比剂因素 多因素 共同 影响肾脏安全性nosmolality渗透压nviscos

12、ity粘滞度nmolecular toxicity分子毒性球管反馈渗透压作用?juxtaglomerular apparatusafferentarterioledistal tubuleefferent arteriolemacula densajuxtaglomerular cellsascending loop of henle曾经认为渗透压增加引起流量增加错误错误!渗透压改变 没有 影响球管反馈而是盐负荷和氯化物的继发问题粘滞度的作用1.肾直小管内正常血流 （充沛的血氧供应） 2.肾直小管内高粘滞度的对比剂：可见对比剂分子的聚集和堆积3.肾直小管血流减缓后血氧供应降低：灌注减慢导致局部

13、缺血4.对比剂对肾小管影响：由于水被滤出，粘滞度显著增加 all cm = 1600 mg i/kg iv, laser-doppler measurementslancelot e, et al. j appl toxicol. 1999.肾髓质血流减少与粘滞度的关系等渗、高粘 低粘 含碘对比剂的发病机理可能引起对比剂肾病的特性：可能引起对比剂肾病的特性：粘滞度粘滞度渗透压渗透压化学毒性化学毒性目前研究证实有关的发病机制有：目前研究证实有关的发病机制有： 肾髓质血供减少，即组织缺氧肾髓质血供减少，即组织缺氧 肾小管内阻力增加肾小管内阻力增加 对比剂复合物对细胞的直接化学毒性对比剂复合物对细胞

14、的直接化学毒性 肾血管舒张神经和收缩神经失衡，导致肾血管收缩肾血管舒张神经和收缩神经失衡，导致肾血管收缩对比剂肾病的发病机理 目前对比剂肾病的发病机理尚未完全清楚。目前对比剂肾病的发病机理尚未完全清楚。 不能用单一原因（例如：渗透压）来解释整个发病过程不能用单一原因（例如：渗透压）来解释整个发病过程 近来对比剂的粘滞度越来越受到科学家的关注，被认为近来对比剂的粘滞度越来越受到科学家的关注，被认为 是导致对比剂肾病的主要原因是导致对比剂肾病的主要原因对比剂肾病的发病机理渗透压：渗透压： 危险因素之一，高渗透压可引起红细胞变危险因素之一，高渗透压可引起红细胞变形、聚集，血管内皮损害，血脑屏障破坏，

15、体形、聚集，血管内皮损害，血脑屏障破坏，体液平衡失调，全身血管扩张，心肌毒性，肝肾液平衡失调，全身血管扩张，心肌毒性，肝肾功能损害功能损害 对比剂肾病的发病机理现有中国市场销售的非离子型对比剂均为低渗或者等渗性现有中国市场销售的非离子型对比剂均为低渗或者等渗性（280mosm/kg800mosm/kg）粘滞性：粘滞性： 危险因素之一，可增加肾小管内液体的粘危险因素之一，可增加肾小管内液体的粘度，使肾间质的压力增高，可以达到度，使肾间质的压力增高，可以达到50mmhg50mmhg，从而降低了肾髓质的血流和肾小球滤过率，增从而降低了肾髓质的血流和肾小球滤过率，增加了加了cincin的危险性的危险性

16、 对比剂肾病的发病机理当对比剂的渗透压在当对比剂的渗透压在800mosm/kg以内时，以内时，粘滞性是比渗透压更重要的危险因素粘滞性是比渗透压更重要的危险因素各种含碘对比剂粘滞度 和渗透压对比 低渗透压的对比剂兼具低粘滞度的特性 而等渗透压的对比剂的粘滞度非常高 碘普罗胺(优维显)碘克沙醇7persson pb, hansell p, liss p. kidney int. 68(1):14-22, 2005. gfr = glomerular filtration rate对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的发病机理perssonpersson等指出等指出“在在cincin的发病过程中，的发病过

17、程中，对比剂的粘度可能比对比剂的粘度可能比它的渗透压起着更为它的渗透压起着更为重要的作用重要的作用。” 对所有病人仔细询问病史，了对所有病人仔细询问病史，了解是否有高危因子的存在解是否有高危因子的存在 选择兼具低渗透压和低粘滞度选择兼具低渗透压和低粘滞度特性的造影剂特性的造影剂对比剂的使用原则对比剂的使用原则对比剂肾病的危险因子积分预测对比剂肾病的危险因子积分预测危险因素危险因素低血压低血压主动脉内球囊泵主动脉内球囊泵充血性心力衰竭充血性心力衰竭年龄年龄75岁岁贫血贫血糖尿病糖尿病分数分数 5 5 5 4 3 3对比剂剂量对比剂剂量每每100ml 1血肌酐浓度血肌酐浓度 1.5mg/dl4血肌

18、酐浓度血肌酐浓度 1.5mg/dl肾小球滤过率肾小球滤过率4060, 22040, 4 =16 57.3%计算j am coll cardiol 2004;44(7):1393-9危险因素增加，患危险因素增加，患cin的危险性随之增加的危险性随之增加通常为一过性，血清肌酐在给药后通常为一过性，血清肌酐在给药后3 3天达峰值，天达峰值，1010天左右回到基线水平天左右回到基线水平如果给药后如果给药后2424小时内血清肌酐水平增加不超过小时内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/100ml0.5mg/100ml，则不倾向发生可查觉的，则不倾向发生可查觉的cincin转归与肾的功能减退及病人的状况有关，

19、肾功转归与肾的功能减退及病人的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果能严重障碍者可造成不可逆性结果对比剂肾病的预后对比剂肾病的预后cincin 住院死亡率mccullough pa et al. am j med 1997;103:368-375.出现急性肾衰出现急性肾衰(arf)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高p0.0000001住院死亡率住院死亡率%对比剂肾病的预防对比剂肾病的预防”幸运总是眷顾有准备的头脑幸运总是眷顾有准备的头脑”luck favours a prepared mind”怎样避免怎样避免 .lo

20、uis pasteur (1822-1895)预防措施n 考虑选择不使用对比剂的检查方法n 检查前后24小时停用肾毒性药物n 停用利尿剂n 检查后48小时停用二甲双胍类药物n 保证充分水化n 使用最小剂量对比剂n 避免短时间内多次碘对比剂检查(interval 2次检查时间间隔 72 小时).n 使用低渗 或 等渗对比剂水 化水 化n 所有患者应当在检查前后充分水化n 静脉水化优于口服n 等张盐水(0.9% nacl)静脉水化优于0.45% nacl盐水n 0.9%nahco3静脉水化优于0.9% nacl盐水对比剂肾脏安全性渗透压 粘滞度 分子毒性 共同 影响n 所有碘对比剂通过直接的细胞毒

21、性作用和肾髓质缺血产生肾毒性反应n 当对比剂溶液的渗透压800 mosm/kg时，其它因素，如粘滞度在cin的发病中更重要n 非离子型二聚体碘克沙醇，虽然与血浆渗透压相同，但是仍有细胞毒性和高粘滞度，新的研究结果显示其cin发生率及长期不良事件发生率高于非离子低渗对比剂典比乐（碘帕醇）预防预防cincin的策略的策略n水化补液 ！n停用肾毒性药物！nn-乙酰半胱氨酸？n对比剂的用量（体积）n对比剂的选择 对比剂肾病的预防 预防方法：预防方法： 充分的水化可能是最重要的。某些药物，如利尿剂、甘露醇、多巴胺、钙通道阻断剂、内皮素受体拮抗剂、茶碱、前列腺素等均进行过相关研究，但未发现明显效果。乙酰半

22、胱氨酸是一种自由基解救剂，一些研究发现其有肾保护作用，但也有争论。 水化是关键水化是关键 方法：方法：n 推荐在对比剂注射前6-12小时注射0.9的生理盐水，5葡萄糖加154meq/l的碳酸氢钠溶液n 注射对比剂后亦应连续静脉补液n 提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防cin的效果n 门诊或急诊病人可以口服补液与注射对比剂后静脉补液相结合n 高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液对比剂肾病的预防对比剂肾病的预防水化是关键水化是关键 原理：原理：n增加肾血流量增加肾血流量n降低肾素血管紧张素系统的活性降低肾素血管紧张素系统的活性n降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性降低与对比剂相

23、关的血液粘滞度和渗透性n等渗性生理盐水可扩充血管内容积等渗性生理盐水可扩充血管内容积n加用碳酸氢钠通过使肾小管内液体碱性化，加用碳酸氢钠通过使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害可降低肾小管损害对比剂肾病的预防水化 补液q: 对于有对于有cin危险者，检查前推荐的补液方案危险者，检查前推荐的补液方案?欧洲放射科调查的结果欧洲放射科调查的结果* * first european radiology practice patterns survey (unpublished )盐水静脉补液比无限制盐水静脉补液比无限制口服补液的口服补液的cincin发生率低发生率低trivedi hs et al.

24、 nephron clin pract. 2003;93:c29-c34.p=0.005平均的基线平均的基线crcl: 79.6 31.9 ml/min; cin的定义是的定义是48小时内肌酐比基线值升高小时内肌酐比基线值升高44.2 mmol/l0.9%盐水滴注盐水滴注24 h (1 ml/kg/h) 从检查前从检查前12小时开始小时开始1/279/26预防预防cin:cin: 生理盐水生理盐水(0.9%)(0.9%)与半张与半张 盐水盐水(0.45%)(0.45%)静脉补液的比较静脉补液的比较mueller c et al. arch intern med. 2002;162:329-336.p=0.04cin的定义是在的定义是在24 或或48小时内血清肌酐比基线值升高小时内血清肌酐比基线值升高 44.2 mmol/ln=698n=685用用nahconahco3 3补液的患者补液的患者中中cincin发生率降低发生率降低merten gj et al. jama. 2004;291:2328-2334.8/591/60p=0.02在