ERCP中的作技巧

1、ercp中的操作技巧中的操作技巧文 卫n使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, n某些疾病的治疗取代了传统的外科手术某些疾病的治疗取代了传统的外科手术成功率：成功率：25% 90%95%（在我中心（在我中心99%）功能：功能： 诊断诊断 治疗治疗范围：范围： 胆胆 道道 胆道、胰腺胆道、胰腺胆总管结石基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术ercp消化内镜的难度系数消化内镜的难度系数 ercpercp仍是消化内镜中仍是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一种操作技术培训计划与方案培训计划与方案n

2、培训计划培训计划n培训时间培训时间3-6月月n内镜培训遵循原则：内镜培训遵循原则：n诊断诊断治疗治疗n简单简单复杂复杂n胃镜胃镜肠镜肠镜十二指肠镜十二指肠镜培训计划与方案培训计划与方案n十二指肠镜培训（十二指肠镜培训（1）n先组织学习内镜基本知识先组织学习内镜基本知识n在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训后方可进行十二指肠镜培训n先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用导管、导丝的应用n在模型中练习插管在模型中练

3、习插管培训计划与方案培训计划与方案n十二指肠镜培训十二指肠镜培训 （2）n先在指导老师手把手指导下练习插镜至十先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头二指肠乳头，并摆正乳头n先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程的退镜过程n在指导老师手把手指导下练习插管造影在指导老师手把手指导下练习插管造影n在指导老师手把手指导下练习深插管在指导老师手把手指导下练习深插管n在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管培训计划与方案培训计划与方案n十二指肠镜培训（十二指肠镜培训（3）n先在指导老师手把手指导下练习取石先在指导老

4、师手把手指导下练习取石n在动物模型中练习在动物模型中练习estn在指导老师手把手指导下练习在指导老师手把手指导下练习estn根据学员具体情况按培训中心考核要求给根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核予考核熟练掌握熟练掌握ercp基本训练例数基本训练例数& jowell等（1996）认为：n胆管造影需160例n胰管造影需140例n胰管深插管技术160例n取石120例n支架放置60例n胜任上述所有技术需完成180200例ercp操作 循序渐进，不断提高，不断完善循序渐进，不断提高，不断完善插镜的技巧插镜的技巧食管食管n步骤： 1.镜身平直送入40cm 2.抬大钮，同时逆时 针旋转镜身，

5、充分暴露贲门（注意动作协调）n注意点： 1.抬钳器一定要松开 2.持续注气，充分暴露 3.动作轻柔插镜的技巧插镜的技巧胃胃n技巧： 充分抬大钮，将侧视镜转变成“直视”镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦n注意点： 1.持续注气，充分暴露 2.尽量沿胃小弯侧走 3.动作轻柔插镜的技巧插镜的技巧幽门、球部幽门、球部n技巧： 1.落日征 2.镜身保持一定的张力n注意点： 1.在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力 2.在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻柔进镜插镜的技巧插镜的技巧拉镜拉镜n步骤： 1.小钮向右打到底 2.在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身n注意点： 在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的

6、动作应协调一致插镜的技巧插镜的技巧拉镜拉镜n内镜拉直插镜的技巧插镜的技巧插乳头的技巧插乳头的技巧-乳头解剖乳头解剖n乳头的解剖胰腺胰腺占86% 占8% 占6% 胆胰管汇合变异胆胰管汇合变异常规乳头分类常规乳头分类绒毛形 颗粒型 裂口型 纵口型 硬化单孔型乳头的乳头的重新重新分类分类n常规乳头分类对指导ercp乳头插管帮助不大n本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头： 半球状乳头 结石嵌顿性乳头 乳头状乳头（包括背弓性乳头及松软性乳头） 憩室旁乳头 占位性乳头插乳头的技巧插乳头的技巧器械准备器械准备n体外排气-水柱喷出n体内排气-镜下见水流出n透视下轻推造影剂n避免盲目推注水或造影剂插乳头的技

7、巧插乳头的技巧器械准备器械准备摆乳头的技巧摆乳头的技巧n在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮n在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度n在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法插乳头的技巧插乳头的技巧乳头调整乳头调整插乳头的技巧插乳头的技巧n选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管插乳头的技巧插乳头的技巧n选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管插乳头的技巧插乳头的技巧n沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管n不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影插乳头的技巧插乳头的技巧n注 意 点：n“直线”操作n“轻柔”插管n避免组织、粘膜下造影插乳头的

8、技巧插乳头的技巧-力量力量插乳头的技巧插乳头的技巧半球状乳头半球状乳头n乳头特点： 1.乳头扁平呈半球状乳头共同段短 2.乳头较“挺”插管乳头不易移动、打折n插管 该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。插乳头的技巧插乳头的技巧结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头n插管方法：插乳头的技巧插乳头的技巧结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头插乳头的技巧插乳头的技巧乳头状乳头乳头状乳头n背弓性乳头背弓性乳头n当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。n松软性乳头松软性乳头n电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。插管的总原则：插管的总原则：通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成

9、半球状乳头，然后深插管。插乳头的技巧插乳头的技巧拉镜的使用拉镜的使用n电刀插到乳头根部时拉镜插乳头的技巧插乳头的技巧憩室旁乳头憩室旁乳头n难点：乳头开口的暴露n优点：部分病人，胆管走行方 向明显，反而插管较易n解决方法：双钳道或大通道十 二指肠镜+活检钳 辅助插管插乳头的技巧插乳头的技巧占位性乳头占位性乳头n技巧：隆起中央胆汁溢出有目的插管先造影，后活检插乳头的技巧插乳头的技巧-双导丝法双导丝法n原理：n留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆管 （文献）n本人认为该原理解释错误n原理（本人）插乳头的技巧插乳头的技巧-双导丝法双导丝法n注意点：插乳头的技

10、巧插乳头的技巧-双导丝法双导丝法n原理-封堵胰管的入口部n作用：插乳头的技巧插乳头的技巧-胰管支架置入法胰管支架置入法插乳头的技巧插乳头的技巧-胰管支架置入法胰管支架置入法常规插管常规插管胆管插管胆管插管胰管插管胰管插管乳头切开的范围乳头切开的范围乳头切开的技巧乳头切开的技巧n浅插入n轻拉弓n短距离、逐步切n避免“拉链式”操作乳头切开的方向乳头切开的方向n方法：方法：n小钮的调整n左手旋镜的调整n右手旋镜的调整n切开刀的调整n曲镜法调整乳头切开术乳头切开术预切开术及开窗术预切开术及开窗术n方法：预切开术及开窗术预切开术及开窗术同时滴注盐水针状止血清楚视野减少胰管损伤方法与主乳头括约肌切开术相似

11、方法与主乳头括约肌切开术相似 施术更为困难施术更为困难 切口常在切口常在10101212 点钟方向点钟方向 一般只做一般只做4mm4mm切口切口wilcox cm, et al. gastrointest endosc, 2001, 54(1):83-6取石的设备取石的设备n取石网蓝n碎石网篮n取石气囊n应急碎石网篮取石的技巧取石的技巧抓石抓石n网篮或气囊超过结石n保持胆管的直线化-方法:送镜n取石顺序:由下往上n插入时应避免将结石推入肝内胆管n配合吸引n原则:根据结石的性质和大小选择n泥沙样结石-取石气囊（注意气囊大小）n松软性结石-八线网篮n小结石（0.8cm）-八线网篮n中等大小结石（1

12、cm左右）-四线网篮n大结石（1.5cm）-（一体式）碎石网篮取石的技巧取石的技巧器械的选择器械的选择取石的技巧取石的技巧肝内胆管气囊取石肝内胆管气囊取石用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管肝内胆管网篮取石肝内胆管网篮取石abcd胆管巨大结石激光碎石的设想胆管巨大结石激光碎石的设想n通过取石气囊置入激光光纤，在碎石前将气囊打起，以避免光纤损伤胆管n步骤：步骤： 放松大钮拉紧乳头（乳头紧贴镜面）固定网篮上抬大钮必要时右旋镜身送镜（注意力量）取石的技巧取石的技巧出乳头出乳头取石的技巧取石的技巧出乳头出乳头错误错误正确正确取石的技

13、巧取石的技巧-网篮嵌顿的处理网篮嵌顿的处理n准确估计切口大小与结石硬度n将结石推倒宽松胆管内n顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石n剪断手柄取出内镜行镜外碎石碎石网篮的应用碎石网篮的应用结构结构碎石网篮的应用碎石网篮的应用n直接插入法n折叠圈入法n导管弯曲法n弓刀反弹法n球囊反弹法n头端成型法左右肝管选择性插管的技巧左右肝管选择性插管的技巧n头部成角的鼻胆管引导导丝肝内胆管插管 左右肝管选择性插管的技巧左右肝管选择性插管的技巧n导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会狭窄的通过狭窄的通过狭窄的扩张狭窄的扩张活检活检支架支架-器械选择器械选择支架支架n肝门部胆管癌n造影剂尽量少打，导丝到哪打哪n导丝的活动度及mrcp可判断需引流哪根胆管-不需造影剂放置支架n如回抽胆汁40ml，基本可判断单纯引流这支胆管可达引流要求n如回抽胆汁40ml，需再选择另支胆管n如回抽无胆汁，不应打造影剂n测量法-运用扩张管、导丝等n狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距支架支架-长度选择长度选择支架的放置支架的放置n先难后易n先好后差金属支架置入金属支架置入-n根据使用说明要求进行准备n向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入n外层管内注入5-8ml生理盐水