从复发性中看脑卒中二级预防

1、张茁首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 中国卒中的发病情况n脑卒中患病率0.6%n发病人数500-600万n存活者中约1/4不同程度丧失劳动能力n重度致残约40% who-monica: (%)27%27% n 0.005.0010.0015.0020.00time20.00.20.40.60.81.0cum hazardhazard function at mean of covariates北京地区急性脑卒中事件复发率 中国monica研究结果(年) 人群中可改变的脑卒中的危险因素-危险因素 患病率 相对危险-高血压 25-40% 3-5胆固醇升高 6-40% 1.8-2.6吸烟 25%

2、 1.5无体力活动 25% 2.7肥胖 18% 1.8-2.4无症状颈动脉狭窄 2-8% 2饮酒 2-5% 1.6房颤（非瓣膜性） 1% 5房颤（瓣膜性） 17- sharon e straus jama 2002, 288:1388 脑卒中二级预防策略的效果总结- 预防策略 rr减少（%） nnt 一年中预防1例需要治疗的人数-降压治疗 28 51(16.5)他汀治疗 25 57( 10.2) warfarin(非瓣膜性房颤） 62 13（10.5) 戒烟 33 43（10.5)抗血小板治疗 aspirin 28 77(9.9) thienopyridines(vs aspirin) 13

3、64（15.9) 颈动脉内膜切除术 44 26(3.9) (有症状） - sharon e straus jama 2002, 288:1388 非风湿性房颤的分层治疗策略的效果总结- 两年脑卒中危险 2001accp建议 nnt 预防1例需要治疗的人数- 低危（2%） aspirin 227 低中危（3%） aspirin or warfarin 152(54) 高中危 (5% ) warfarin 32 高危 （12%) warfarin 14 极高危（20%） warfarin 8- new evidence for stroke prevention-scientific reveiw

4、sharon e straus jama 2002, 288:138827%73% solutions for stroke in china smoking cessation atrial fibrillation treatment lipid control dietn /脑卒中二级预防指南naha关于卒中二级预防指南aha科学报告中，对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应140/90 mm hg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mm hg；糖尿病者，血压应130/80 mm hg。推荐干预方法：在所有的收缩压130mm hg或舒张压80 mm h

5、g的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，体力活动，适量饮酒，适当限盐，强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。n如果患者收缩压140 mm hg或舒张压90 mm hg；心衰或肾功能不全的患者，收缩压130 mm hg或舒张压85 mm hg；糖尿病患者血压130/80 mm hg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。 wolf pa, clagett gp, easton jd,et al. preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack :

6、a statement for healthcare professionals from the stroke council of the american heart association. stroke, 1999;30(9):1991-1994.高脂血症与动脉硬化、脑卒中密切相关，有关一级与二级预防的试验有allhat（2002），care（2002）等，表明用他汀类降脂治疗可减少卒中的再发。n降脂治疗的一级预防目标：ldl-c 100 mg/dl (2.59 mmol/l)。n推荐干预方法：采用aha制定的饮食治疗ii：摄入食物应控制脂肪含量在30%以内（30%脂肪，饱和脂肪酸7

7、大卡，胆固醇食物 200 mg/d），适当体力活动和控制体重，增加-3脂肪酸的摄入。禁食脂肪的标准：急性血管病患者住院24h内，如果病人住院，出院时应考虑药物降脂治疗。 nallhat officers and coordinators for the allhat collaborative research group. major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the antihypertensive a

8、nd lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (allhat-llt). jama, 2002, 18;288(23):2998-3007.n lewis sj, moye la, sacks fm, et al. effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. results of the chole

9、sterol and recurrent events (care) trial. ann intern med, 1998, 1;129(9):681-689.n用降脂药的原则：n1). ldl-c100 mg/dl，不需进一步降ldl-c 治疗。如果低hdl-c或高甘油三脂(tg)，用贝特类或烟酸类治疗。n2). ldl-c在100129 mg/dl(2.593.37 mmol/l)，应用他汀类或resin降ldl-c治疗。n3). 低hdl-c或低tg，用贝特类或烟酸类治疗；联合药物治疗，采用用他汀类贝特类或烟酸类。n4). ldl-c130 mg/dl(3.37 mmol/l)，用他汀

10、类或resin(消胆胺 )降ldl-c治疗，改善生活方式治疗。n降脂治疗的二级预防的目标：ldl-c 35 mg/dl (0.91 mmol/l)。tc 200 mg/dl (5.18 mmol/l)。tg 200 mg/dl (2.26 mmol/l)。n用降脂药的原则：n1). tg150 mg/dl或hdl-c70的患者，采用颈动脉内膜剥脱术（cea）或颈动脉支架成形术（cas）同时抗血小板治疗；狭窄5069%的患者，采用cea或cas，同时抗血小板治疗；狭窄50%的患者，采用抗血小板治疗n有症状的重度(70% to 99%)或中度（50% to 69%）颈动脉狭窄的tia和小中风的患者

11、，选择cea，cea的并发症低（发生率和死亡率20%的病人是致命的，所以用抵克力得需再评估n可能有栓塞的患者应用抗血小板治疗或口服抗凝药n其它脑梗死亚型，如小血管腔隙性梗死、无症状梗死，应用抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、缓释双嘧达莫加阿司匹林、抵克力得）或口服抗凝药wolf pa, et al. stroke, 1999;30(9):1991-1994. n房颤患者发生卒中的危险4.5/年，对于有心源性栓塞的患者，抗凝治疗可使栓塞再发的相对危险性下降至1.4n房颤患者口服华发令可使栓塞的相对危险性下降70急性脑卒中抗凝治疗和预防复发的临床试验n皮下使用肝素的国际ist试验(1997)n中国

12、cast试验(1997)n静脉使用肝素的toast 试验（1999）*adams hp jr, et al. neurology, 1999, 13;53(1):126-131. 抗凝治疗试验结论n对于有心源性再栓塞的高危人群，包括房颤、机械瓣膜置换术后、左房和左室内附壁血栓。有症状的脑动脉夹层和动脉瘤有症状的颅内、外动脉狭窄和溃疡形成，如颈动脉内膜剥脱术(cea)前，可使用抗凝治疗抗凝治疗试验结论n卒中患者，尽管在一些研究中，足量肝素可减少卒中短期内再发，但这种好处被随之伴发的出血的危险所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能减少卒中的死亡率或预防卒中的再发n抗凝治疗仅适用于预防和治疗卒中合并的深

13、静脉血栓aha 卒中二级预防指南建议：n心源性栓塞：有明确栓子来源：如无禁忌口服抗凝药；非瓣膜病房颤（naf），机械瓣置换术后，应终身抗凝，inr 23 (2.5)；左室附壁血栓（lvt），近期内心梗，抗凝6个月， inr 23 (2.5)n在tia和小中风的病人预防卒中再发的策略：有房颤的病人，服华法令，调整inr23，目标为2.5。若有禁忌服阿司匹林50325 mg/d fuster v, et al. circulation, 2001, 23;104(17):2118-2150. n自从1950年开始为有症状的颈动脉狭窄的患者实施cea以来，证明有效，并通过临床随机对照研究得出了手术指

14、征n症状性颈动脉狭窄的患者实施cea的临床随机对照研究试验有： 北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（n ascet，1991） 欧洲颈动脉外科手术试验者协作组试验（ecst，1991） 症状性颈动脉粥样硬化研究 (acas，1995）cea试验的结论n外科治疗单侧颈动脉狭窄70的患者有效，尽管这些试验采用了不同的测量方法，但各方法间可以互相换算，测量的一致性好，预测同侧卒中的发生也无明显差别ncea治疗对于症状性颈动脉狭窄（70%99%）患者，减少卒中发生率的有效性是药物治疗的3倍ncea术中和术后的并发症危险为3，主要包括术前并发症：脑卒中、心肌梗死和死亡；术后并发症：颅神经损伤、创伤性血肿、高

15、血压、高灌注综合症、颅内血肿、癫痫和再狭窄aha科学报告（1998）和eusi（2003）建议ncea的适应症为：颈动脉狭窄7099，近6个月内有缺血事件，但无严重的神经功能缺损的患者（i级证据）n颈动脉狭窄5069，无神经功能缺损的患者，最可能受益者为近期内有半球症状的男性患者（iii级证据）ncea应在并发症的发生率不高于nascet或ecst试验的医院中进行（i级证据）n手术前、中、后均应维持抗栓治疗（ii级证据）。n定期术后随访（iv级证据）hack w, et al. cerebrovasc dis, 2003;16(4):311-37. n虽然cea是治疗症状性颈动脉狭窄的有效措施，但手术有一定的致残率的死亡率，对于年龄大、病变部位高、对侧血管狭窄闭塞、合并颅内段狭窄的患者，则适用于casncas 与cea的对照研究有： cavatas (2001) brooks（2001） sapphire（2002）n试验得出的结论： cas与cea术后30天的死亡率和卒中的发病率相近（cas 6%，9.9；cea 6，10