从平稳性与安全性选择高品质降压药物效CCB的优势

1、从平稳性与安全性选择高品质降压药物 -长效ccb的优势徐安定徐安定脑科学研究所脑科学研究所 附属第一医院神经内科附属第一医院神经内科 脑卒中死亡率与血压2561286432168421025612864321684210脑卒中死亡率(绝对危险度和95%ci)708090100110120140160180舒张压收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%ci)危险年龄危险年龄 （岁）（岁）80898089707970796069606950595059危险年龄危险年龄 （岁）（岁）80898089707970796069606950595059舒张压水平舒张压水平(mmhg)(mmhg)收缩压水平收

2、缩压水平 (mmhg(mmhg) )lewington s, et al. lancet 2002;360:190313.卒中患者需要降压达标 对于伴有脑血管疾病的高血压患者，在降压达标的同时还应兼顾-平稳与安全平稳性与安全性 降压药物需要长期甚至终身服用，因此其平稳性和安全性对于患者来讲至关重要，是体现降压药物品质之高低的两个重要指标。 平稳性可以减少药物的不良反应和心血管病事件，安全性则是选择药物的基本要素。 降压药物能否平稳降压以及是否安全，取决于药物的理化特性和制剂工艺，还必须有循证医学的证据。评价药物平稳性的指标通常有 药物的谷峰比（tp比率） 药物的平滑指数（si） 晨峰控制能力t

3、/p比率：fda评价降压药物疗效持久的金指标 fda抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的t/p比率不应小于50%-66% t/p比率越接近1越理想 t/p比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率rockville. md. us food and drug advisory administration 1988.meredith pa, elliott hl. j cardiovasc pharmacol. 1994;23 suppl 5:s26-30.t/p比率计算方法schweiz med wochenschr 2000;130: nr 9峰值谷/峰比率给药下次给药安慰

4、剂血压谷值药物给药后时间一些常用降压药物的tp比值1.j hypertens suppl. 1994 jul;12(5):s23-7.2.european journal of clinical pharmacology volume 57, number 11 / 2002.1.3.american journal of hypertension, volume 9, number 7, july 1996 , pp. 633-643(11).硝苯地平控释片1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压收缩

5、压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压fda对t/p比的最低要求parat et al, j hypertension 1998 bp (mmhg) h / sd = 3.7 h =8.6sd = 2.3h 均值均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothness index, si) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（h）与其标准差（sd：每小时降压幅度与h差值的均值）的比值。平滑指数（si）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标si 越高,药物24 小时降压效果越平稳一些常用降压药物的si硝苯地平控释片1缬沙坦2氨氯地平3非洛

6、地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压1.chin j clin pharmacol ther 2001;6(2).2.modern journal of integrated traditional chinese and western medicine 2005 j ul , 14 (13).3.chinese journal of meddicinal guide. 2005 volume 7. no.5(serial no.40).4.drug

7、s aging. 2002;19(7):541-51.muller et al. n engl j med 1985;313:13151322.marler et al. stroke 1989;20:473476.血压晨峰:与卒中,心梗事件显著相关血压晨峰6:000:0012:0018:00时间020406080100120140160180脑血管事件/2小时05101520253035404550心梗发生例/小时卒中事件 (n=1,167)心梗事件 (n=2,999)i-techo试验：硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平硝苯地平控释片组氨氯地平组*p0.05 vs. 氨氯地平*血压

8、（mmhg）60801001201401601338113180收缩压舒张压munekazu ryuzaki, hidetomo nakamoto, eiichi nishida, et al. j hypertens 25:23522358.各种剂型对平稳性和安全性的影响各种剂型对平稳性和安全性的影响 长半衰期的药物长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多。 缓释制剂缓释制剂采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。不良反应较普通制剂略少。 控释制剂控释制剂

9、能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。 不同制剂多次给药的药-时曲线示意图时间（小时）时间（小时）247248血血药药浓浓度度0控释制剂长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度中毒浓度最低有效浓度最低有效浓度降压药物的安全性 在六大类降压药中哪类药物的安全性最佳？ 药物联合是否可以降低不良反应？ 同类药物的安全性是否有差异？ccb的耐受性最好2007年年esc指南指南ccb无强制禁忌症无强制禁忌症2007欧洲指南：ccb推荐适应症 钙拮抗剂（二氢吡啶类） lvh 颈动脉/冠状动脉粥样硬化卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压（老年人） 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高

10、血压 注：黄色字体为与2003年esc/esh指南相比较，新指南增加的推荐适应症giuseppe mancia, co-chairperson, guy de backer, et al. european heart journal (2007) 28, 14621536.action试验：证实了ccb的安全性，推翻了对ccb的质疑poole-wilson pa, et al. lancet 2004-08-31.危险人数硝苯地平控释片组对照组拜新同治疗冠心病的安全性安全性和有效性得以证实硝苯地平控释片的安全性与安慰剂相当insight试验：与ccb相比，利尿剂显著增加代谢相关不良反应mor

11、ris j brown, christopher r palmer, alain castaigne, et al. lancet 2000; 356: 36672ascot-bpla：不良反应ccb明显低于阻断剂lancet 2005; 366: 895906jikei-heart：arb与其它药物的安全性相当吗？lancet 2007; 369: 143139对照组：非对照组：非arb降压药物降压药物acei与arb的不良反应结果低血压晕厥咳嗽腹泻血管性水肿肾损伤 雷米普利 (%)1.70.24.20.10.30.7替米沙坦(%)2.70.21.10.20.10.8联合用药(%)4.80.

12、34.60.50.21.1p值替米沙坦 vs 雷米普利0.0010.490.0010.200.010.46p值联合用药 vs 雷米普利0.0010.030.190.0010.300.001acei组咳嗽、血管性水肿出现更多arb组低血压出现更多联合用药组：低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多yusuf s et al. n engl j med 2008: 358:1547-1559.fever研究：ccb+利尿剂 vs 安慰剂+利尿剂，不良反应率基本相当除面部潮红与踝部水中外，ccb组其它不良反应与安慰剂组无统计学差异。注：非洛地平组（非洛地平+小剂量利尿剂）； 安慰剂组（安慰剂+小剂量利尿剂

13、）journal of hypertension 2005, vol 23 no 12nice-combi研究：ccb+arb vs arb加量，不良反应显著减少journal of hypertension 2005, vol 23 no 2nordil研究：ccb与利尿剂+阻断剂的不良反应率相当*p0001. p=0006.the lancet. vol 356 . july 29, 2000不同不同ccb之间的安全性也是有差别的之间的安全性也是有差别的硝苯地平控释片非洛地平6.6%13.6%0.9%5.5%0%4%8%12%16%水肿头痛心悸/心动过速6.6%13.6%roberta romito, maria ida pansini, francesco perticone, et al. j clin hypertens. 2003;5:249253.lead研究研究硝苯地平控释片水肿发生率低于氨氯地平515202