血小板应用课件

1、血小板应用血小板的临床应用新进展 广州血液中心汪 传 喜血小板应用血小板应用l 全 血红细胞白细胞富小板血浆浓缩红细胞洗涤红细胞添加剂红细胞冰冻红细胞少白细胞红细胞辐照红细胞浓缩白细胞浓缩血小板新鲜冰冻血浆普遍冰冻血浆冷沉淀蛋白制品血小板应用l1960年代以来，随着成分血的制备逐步 l 应用l1970年代以来，血细胞分离机开发使用l 使血小板应用，l 我国90年代中期开始广泛使用l迄今血小板的制备、保存、临床应用l 方面取得重大进展血小板应用l临床应用指征未有共同认可的具体标准l血小板单位的概念（手工与机采）l疗效标准判断尚无统一标准l血小板输注无效 *血小板应用l制备方法进展（高浓度、高纯度

2、、l 低白细胞污染）l长期保存：液态、冰冻l特殊制剂：洗涤、去白细胞、辐照l代用品方面的进展血小板应用血小板应用广州地区红细胞广州地区红细胞 260,000 U广州地区血小板广州地区血小板 26356 x (1015) U26356 x (1015) U血小板应用l ll 手工血小板 机采血小板 ll 年份 总用量（u） 用量（u） 比例（%） 用量（u） 比例（%）ll1993 2889 2889 100 0 0l1994 3348 1779 51.2 1569 48.8l1995 4902 2100 42.8 2802 57.2l1996 14265 516 3.7 13749 96.3l

3、1997 14991 516 3.6 14475 96.4l1998 24311 326 1.4 23985 98.6l1999 28514 89 0.3 28425 99.7l2000 32108 0 0 32108 100.0l2001 36486 0 0 36486 100.0 l2002 40498 0 0 40498 100.0 l血小板应用血小板应用15200203004780058300658000 010000100002000020000300003000040000400005000050000600006000070000700002001年2001年 2002年2002

4、年 2003年2003年 2004年2004年 2005年2005年血小板应用血小板用量不断增加的原因血小板用量不断增加的原因 临床医生对浓缩血小板的认识临床医生对浓缩血小板的认识 ； 血小板制备供应条件血小板制备供应条件1 1、临床医生已不再相信输、临床医生已不再相信输新鲜血新鲜血能提升血小板；能提升血小板；2 2、血小板减少引起出血病人增多；、血小板减少引起出血病人增多； 大手术，特别是心脏外科手术增多；严重创伤大手术，特别是心脏外科手术增多；严重创伤病人增多，大量输血可致血小板稀释性减少。病人增多，大量输血可致血小板稀释性减少。 器官移植，特别是造血干细胞移植、肝移植依器官移植，特别是造

5、血干细胞移植、肝移植依赖浓缩血小板支持；赖浓缩血小板支持； 恶性肿瘤病人增多，强烈化、放疗后容易引起恶性肿瘤病人增多，强烈化、放疗后容易引起血小板减少；血小板减少；血小板应用3 3、血小板预防性输注增多、血小板预防性输注增多 * * 据调查，超过据调查，超过70%70%的血小板为预防性输注，不的血小板为预防性输注，不 足足30%30%为治疗性输注。为治疗性输注。 * * 预防性血小板输注可有效防止病人发生自发性预防性血小板输注可有效防止病人发生自发性 出血，特别是颅内出血和内脏大出血。出血，特别是颅内出血和内脏大出血。4 4、血细胞分离机的广泛应用。、血细胞分离机的广泛应用。血小板应用l 浓缩

6、血小板的制备与保存浓缩血小板的制备与保存血小板应用l一、血小板的制备手工法制备浓缩血小板 ( pooled platelets )血细胞分离机单采血小板 （apheresis platelets）血小板应用血小板应用血小板应用血小板应用血小板应用Automated Blood Collection System血小板应用血小板应用机采血小板的特点机采血小板的特点 ：l可节约献血员；对献血者更安全；l血小板浓度高、纯度高，临床输注疗效好； l白细胞污染少，不良反应少；l工作效率高，操作简单（全自动化）。不足之处：是一次性消耗品价格高。血小板应用l二、二、 浓缩血小板的质量标准浓缩血小板的质量标准

7、l l手工制备血小板的质量标准l由200ml全血制备的血小板为1单位，l 体积为 2535ml，l 血小板含量 2.01010 （不能保证）l 白细胞残余量2.5108l 红细胞混入量1.0109l普通成年病人每次需输注1015单位（23u/10kg）血小板应用l机采血小板的质量标准l用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为l 一个机采单位或一个治疗剂量。l 24小时保存者体积为125200ml，l 5天保存者体积为250300ml；l 血小板含量 2.51011 ，l 白细胞残余量5.0108，（ 5.0106 ）l 红细胞混入量8.0109，普通成年病人每次需输注一个机采单位的机采血小板。

8、若输注效果不理想，应加大输注剂量。血小板应用l三、手工法与机采法制备血小板的比较l 手工法和机采法制备血小板的比较l 机采法 手工法 ll血 小 板 含 量 高，2.56.01011 /袋 低，2.01010/l成人治疗剂量 1袋/次 1015袋/次l产 品 外 观 橙黄色 ，浓雾状 不透明，淡黄色l红细胞 污染量 少，肉眼不可见 较多，肉眼可见l白细胞 污染量 少，一般5106 较多，5108l所 需 供 者数 单 个 多 个l交 叉 配 血 同型输注，不需配血 最好交叉配血l血 小板 配 型 可 能 几乎不可能l输 注 无 效 出 现 迟 易发生，且出 现早l保 存 期 57 天 13 天

9、l止 血 效 果 好 差l血小板应用l l四、血小板单位的概念四、血小板单位的概念l血液和血液成分的单位标准，不同国家各不相同，l如美国45050ml全血称为1 单位，由1单位全血中制备所得的血液成分称为1单位血液成分。手工血小板的含量不一致、不准确手工血小板的含量不一致、不准确。l我国以20020ml全血为1单位，1单位血液成分是由20020ml全血中分离制备所得，它只相当于美国血液单位的近1/2。l因此在使用血液或血液成分剂量时，参考不同国家的教科书应注意其单位意义的差别。美国的1单位手工血小板含量 6.08.0 1010，使用剂量是成年病人1.01.5u/10kg体重，而我国的1单位手工

10、血小板含量 2.01010，成年病人则应2.03.0u/10kg体重。l我国规定一个治疗剂量的机采血小板含量2.51011（美国3.01011 ），供成年病人一次输注。血小板应用l五、 浓缩血小板的保存（一）液态保存 用透气性能好的塑料袋采集血小板，于于22222 C2 C条件下震荡保存条件下震荡保存。应有人定时监控并记录温度。因为该温度条件有利于细菌的生长繁殖，故操作过程中应严格执行无菌操作技术，在血小板产品发放时也应严格进行外观检查。该保存条件应贯穿血小板制备和输注全过程：即血小板采集、离心、存储、运输、输注过程中。 运输过程中应注意：不可与其他血液成分混装。发达国家一般将浓缩血小板先细菌

11、培养，阴性才发临床使用。 在法国，细菌污染为主要死因，年发生185例，死亡18例。 在英国，输血传播病原体，65细菌污染，而85与血小板有关。 在美国，血小板细菌污染是输血相关死亡的第二大原因。 我国也有输注细菌污染血小板导致死亡的案例。血小板应用（二）冰冻保存：基层血站常用 以二甲基亚砜（DMSO）为血小板保护剂 血小板应用血小板的临床应用血小板应用一、输注指征 1.预防性血小板输注:70% (prophylactic platelet transfusion) 2. 治疗性血小板输注:30% (therapeutic platelet transfusion) 血小板应用l预防性血小板输注

12、的标准（血小板简称预防性血小板输注的标准（血小板简称PLT）：）：lPLT20109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即预防性输注血小板；l对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，则以PLT 10109/L为预防性血小板输注的临界值；血小板应用lPLT5109/L，无论有无其他伴随症状或情况，均必须立即输注血小板，因这种病人很容易发生内脏出血，特别是严重的颅内出血，一旦发生出血，则后果严重。血小板应用l（4）侵入性检查或手术时的预防性输注）侵入性检查或手术时的预防性输注:l PLT50109/L 者须进行预防性血小板

13、输注，以确保手术或检查过程的顺利、安全。要将血小板计数提升到至少50109/L。l 关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提高到100109/L或以上 血小板应用治疗性血小板输注治疗性血小板输注 ：1、血小板生成减少性疾病、血小板生成减少性疾病 ；2、大量输血时稀释性血小板减少；、大量输血时稀释性血小板减少； 表现：表现：PLT50109/L伴微血管出血，或伤口渗血不止。伴微血管出血，或伤口渗血不止。 原因：原因：* 低体温、低血压、低灌注；低体温、低血压、低灌注； * 血小板稀释性降低或输入的血液中不含血小板。血小板稀释性降低或输入的血液中不含血小板。 血液稀

14、释程度可根据病人血容量被替换数来血液稀释程度可根据病人血容量被替换数来 推测：推测： 输血量达输血量达1.5个血容量，血小板低下，应输血小板。个血容量，血小板低下，应输血小板。输输 血血 量量1（循环血量循环血量） 2 3自体剩余血自体剩余血 37%15%5%血小板应用(3) 脾肿大脾肿大 (4) 感染和感染和DIC (5) 药物引起的血小板低下药物引起的血小板低下 药物可导血小板破坏药物可导血小板破坏 多种药物可通过免疫介导血小板破坏，包括万可霉素、嘧啶类、磺多种药物可通过免疫介导血小板破坏，包括万可霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消炎药等。胺类、口服消炎药等。一旦病人对血小板输注效果不佳而又找不

15、到其他原因，应考虑药物一旦病人对血小板输注效果不佳而又找不到其他原因，应考虑药物性抗体的作用。性抗体的作用。多数情况下只有通过临床诊断：停用相关药物后再输注血小板，则多数情况下只有通过临床诊断：停用相关药物后再输注血小板，则输注效果明显改善，即血小板计数升高或出血症状得到改善。输注效果明显改善，即血小板计数升高或出血症状得到改善。 治疗措施包括支持疗法和及时停用相关药物。治疗措施包括支持疗法和及时停用相关药物。 血小板应用(6)血小板功能异常血小板功能异常 血小板功能异常及原因血小板功能异常及原因 分 类 永久性 可逆性 原 因 ITP 药物性如阿斯匹林 骨髓纤维化 尿毒症 慢粒 DIC 急淋

16、 坏血病 血小板应用l 相对禁忌证l原发性或特发性血小板减少性紫癜（ITP）l是由自身抗体导致的血小板寿命显著降低，破坏增加。l自身抗体为宽特异性，在体外可与多数人的血小板起反应。lITP病人输注血小板后血小板寿命显著降低，甚至使病人本已低下的血小板计数降至更低，因此ITP病人输血小板一般无治疗价值。 lITP病人输注血小板的指征是：血小板计数20109/L，伴有无法控制的危及生命的出血；脾切除治疗的术前或术中有严重出血者。应每天输注一个治疗量的血小板，直到出血停止或血小板计数升至3040109/L为止。输注血小板之前先输入免疫球蛋白(0.4g/kg)可使输入的血小板寿命延长，控制出血的效果更

17、好。血小板应用lTTP病人PLT形成血栓而消耗，输血小板可促进血栓形成使病情恶化。血小板应用lDecreased or absent vWF cleaving lenzyme-metalloprotease (Tsai and Furlan 1998)lPossible IgG autoantibody inhibiting metalloprotease (Tsai 1998)lDrug inhibitory effect on metalloprotease and/or platelets (Ticlid, Plavix, Tacrolimus) (Bennett et al 1998,

18、 2000, and Au WY 2000)血小板应用A Case of Plavix Associated TTP血小板应用lWhole blood and plasma transfusionsl 血浆输注、血浆置换lCorticosteroids 激素lSplenectomy 脾切除lHeparinization 肝素化lHemodialysis 血透lAntiplatelet agents 抗血小板药物治疗血小板应用输注方法输注方法 应以病人能够耐受的最快速度输入 最好使用双头输血器 l1.手工采血小板 l 2u/10kg体重。 一般输10u可升高血小板36109/L， l 但实际情况

19、与病情和输血史等有关。l 2.机采血小板 l 成人每次输1袋（2.51011），l 严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量，l 如一次输注2个治疗剂量。l 儿童病人根据患儿年龄和病情将1袋血小板l 分24次输（5101010/kg） 血小板应用l 血小板输注应注意的问题：l血型问题血型问题l ABO血型同型输注，因血小板膜上也有红细胞抗原。 l 机采血小板同型输注，不须配血l 手工采血小板同型输注，应配血 RhRh病人应输病人应输RhRh血小板（尤其是育龄妇女）；血小板（尤其是育龄妇女）；无无RhDRhD阴性血小板，在输注阴性血小板，在输注RhDRhD阳性血小板后使用阳性血小板后使用IVIG

20、 IVIG 可阻止受者可阻止受者RhRh致敏。致敏。l保存问题保存问题l 未及时输注应室温保存，不可放冰箱l供应状况供应状况血小板应用l三、血小板输注疗效评价标准l 许多因素可影响浓缩血小板的临床输注效果，因此需要对血小板输注效果进行正确评价，以便及时发现问题并分析原因、采取适当对策。l预防性输注： 以实验室指标为主l治疗性输注： 以出血改善为主血小板应用l治疗性血小板输注，应检查、比较输注前后出血速度、程度变化情况，即主要观察出血的临床症状是否改善；l预防性血小板输注，则应检查、确认其是否会产生血小板减少性出血，并检测循环血小板计数，观察浓缩血小板输注后其血小板是否升高l评价血小板输注疗效的

21、常用指标是：输后血小板计数增高指数MPI、CCI和血小板回收率PPR。 血小板应用l（一）输后血小板计数预期增高指数或最大增高指数 (maximum platelet count increment，MPI)。l nFlMPI= l 1000BVl l公式中1000为换算单位，即1ml=1000l； lF=2/3，因正常脾（脾不肿大）情况下输入的血小板约1/3进入脾贮存池，而2/3留在血液循环中，故F=1-1/3=2/3；lBV为病人血容量，单位为ml。l为实际输入的血小板数量，单位为个。l如：若一病人脾不肿大，血容量为5,000ml，而输入3.01011血小板，则l 3.010112/3lM

22、PI = = 40000（血小板/l）l 10005000l l即输注血小板后期望血小板计数可升高40000/l。血小板应用l（二）实际血小板增高指数或校正血小板增高指数（corrected count increment，CCI）。l （输注后血小板计数 输注前血小板计数） 体表面积l CCI = l 输入的血小板总数（1011）l l 公式中血小板计数单位为109/L;体表面积单位为m2; 体表面积= 0.0061身高(cm)+ 0.0128体重（kg）- 0.01529，因输注后不同时间血小板计数有显著变化，故至少应检测输注后1h和24h的血小板计数情况。如一身高170cm、体重60kg

23、的病人，输入血小板3.0（1011），输注前血小板计数10（109/L），输注后1h血小板计数40（109/L），则l l （40 10） 0.00611700.012860 0.01529l CCI = = 17 l 3.0 l输注有效者CCI 10。CCI是一个相对值，无单位。血小板应用l四、血小板输注无效l1 定义 l血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusion）是指病人在输注合适剂量的浓缩血小板后没有产生“适当的反应（appropriate response）”，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校正计数增加值（correct

24、ed count increment，CCI）很差的病理状态。据报道，在反复接受输血的病人中，血小板输注无效的发生率达19%100%。 血小板应用l诊断时应注意：l 足够剂量；l 连续两次以上输注；l 无明显反应才可判断输注无效血小板应用l2 血小板输注无效的原因l表 影响血小板输注效果的因素l l 血小板质量 血小板数量；白细胞污染；l 保存期限；保存袋类型；温度；震荡。l 同种免疫 HLA抗体；HPA抗体；ABO抗体。l 非同种免疫 发热；感染；DIC；BMT；l 脾肿大；药物；药物性抗体；l 循环免疫复合物；自身抗体。l 血小板应用l3 血小板输注无效的对策血小板输注无效的对策 产生血小

25、板输注无效原因有多种，应根产生血小板输注无效原因有多种，应根据不同原因采取相应对策：据不同原因采取相应对策： 可从献血员的挑选（包括交叉配血、可从献血员的挑选（包括交叉配血、HLA定型、血小板抗体的检测等）、血定型、血小板抗体的检测等）、血小板质量、病人的免疫学状态、非免疫小板质量、病人的免疫学状态、非免疫因素和用药情况等综合考虑，加以处理。因素和用药情况等综合考虑，加以处理。血小板应用l血小板输注无效时，首先要考虑的是血血小板输注无效时，首先要考虑的是血小板质量问题。小板质量问题。l可输注可输注ABO同型的非库存血小板，以排同型的非库存血小板，以排除除ABO血型系统的抗体或血小板质量方血型系

26、统的抗体或血小板质量方面的影响因素。面的影响因素。l若有血小板消耗增加的因素存在，如发若有血小板消耗增加的因素存在，如发热、感染、热、感染、DIC等，则应针对病因处理，等，则应针对病因处理，并增加血小板输注频率或增加单次输注并增加血小板输注频率或增加单次输注剂量。剂量。l对脾肿大的病人，应增加输注剂量。对脾肿大的病人，应增加输注剂量。血小板应用l若有同种抗体存在，则应挑选若有同种抗体存在，则应挑选HLA、HPA相合的供者血小板、或使用激素、相合的供者血小板、或使用激素、免疫抑制剂或免疫抑制剂或IVIG。l若病人持续输注血小板效果不佳而又找若病人持续输注血小板效果不佳而又找不到明确的原因，则应考

27、虑药物性抗体不到明确的原因，则应考虑药物性抗体的存在，停用或换用相关药物可能会改的存在，停用或换用相关药物可能会改善输注效果。善输注效果。血小板应用l1.供者选择供者选择 l2.大剂量大剂量IVIG的应用的应用 l3.血浆置换血浆置换 l4.免疫抑制剂免疫抑制剂 l5. 自身血小板冰冻保存自身血小板冰冻保存 血小板应用l1 预防性血小板输注为主预防性血小板输注为主l2 机采单个供者血小板应用为主机采单个供者血小板应用为主l3 特制血小板制剂的开展与应用特制血小板制剂的开展与应用l 高疗效高疗效l 低不良反应低不良反应l 3.1 洗涤血小板洗涤血小板l 3.2 少白细胞血小板少白细胞血小板:白细

28、胞残余量1.0106l 3.3 辐照血小板辐照血小板l 3.4 冰冻血小板与自身血小板保存冰冻血小板与自身血小板保存血小板应用l4 体内血小板抗体吸附体内血小板抗体吸附l5 去除血小板去除血小板HLA抗原抗原l6 血小板分型供者库血小板分型供者库l7 血小板代用品血小板代用品l8 促血小板生成素促血小板生成素(Throm bopoietin, l TPO)血小板应用l总则l1 为科学、合理用血而制定本规范l2 血液应合理应用，杜绝浪费l3 严格掌握输血适应症，使用成熟输血技术和血液保存技术，包括成分输血l4 二级以上医院应设输血科（血库）负责临床输血技术指导和技 术实施血小板应用l输血申请输血

29、申请l5 由经治医生填写由经治医生填写临床输血申请单临床输血申请单，l 主治医生核准签字，连同主治医生核准签字，连同血样血样送血库送血库l6 输血前向病人或家属输血前向病人或家属说明说明有关事项，有关事项，l 征得征得同意同意，并在，并在输血治疗同意书输血治疗同意书l 上上签字签字l7 术前自身输血由经治医生负责，手术术前自身输血由经治医生负责，手术l 室自身输血由麻醉医生负责实施室自身输血由麻醉医生负责实施l8 互助献血及检测、调配互助献血及检测、调配血小板应用l9 治疗性输血：血库和经治医生共治疗性输血：血库和经治医生共 l 同同 制定方案并实施制定方案并实施l10 RhD（-）血及其他稀

30、有血型病）血及其他稀有血型病l 人应自身输血、同型输血或配合人应自身输血、同型输血或配合l 型输血型输血l11 新生儿换血由医生申请，主治医新生儿换血由医生申请，主治医l 生核准，家属签字同意，血站和生核准，家属签字同意，血站和l 血库提供血液，经治医生和血库血库提供血液，经治医生和血库l 人员共同实施人员共同实施血小板应用l受血者血样采集和送检受血者血样采集和送检l12 医务人员持输血申请单和贴好标签的医务人员持输血申请单和贴好标签的l 试管当面核对并采集血样试管当面核对并采集血样l13 专人送到血库并双方专人送到血库并双方逐项核对逐项核对血小板应用l交叉配血交叉配血l14 标本应为输血前标

31、本应为输血前3天内的天内的l15 血库应核对申请单、血样，复核血库应核对申请单、血样，复核ABO血型血型l （正反定型），（正反定型），交叉交叉 配血配血l16 输注全血、红细胞制剂、浓缩白细胞、手输注全血、红细胞制剂、浓缩白细胞、手l 工采血小板，应交叉工采血小板，应交叉 配血，机采血小板应配血，机采血小板应l ABO同型输注同型输注l17 作作抗体筛选抗体筛选试验的情况：试验的情况：l 交叉配血不合时交叉配血不合时l 有输血、妊娠史或短期内多次输血者有输血、妊娠史或短期内多次输血者l18 二人值班时，互相核对；一人值班时，操二人值班时，互相核对；一人值班时，操l 作毕自己核对，填写作毕自己

32、核对，填写 配血结果配血结果血小板应用l血液入库、核对、储存血液入库、核对、储存l19 入库前核对l20 血液出入库、核对、领发登记，资料l 存10年l21 不同血型血液和成分分别存入专用冰l 箱，并有明显标志l22 不同成分保存温度和保存期l23 储血冰箱严禁存放其他物品，并定期l 消毒和细菌培养血小板应用l发血发血l24 配血合格后，由医护人员到血库取血配血合格后，由医护人员到血库取血l25 取、发血人员共同核对病人姓名、取、发血人员共同核对病人姓名、l 性别、病案号、床号、血性别、病案号、床号、血 型、有效型、有效l 期、外观、配血结果等，准确无误时，期、外观、配血结果等，准确无误时，l

33、 共同签字方可发出共同签字方可发出血小板应用l26 不得发出的血液：不得发出的血液：l 标签破损、字迹不清；血袋破漏；标签破损、字迹不清；血袋破漏；l 凝块；颜色改变；气泡；颗凝块；颜色改变；气泡；颗 粒；溶血；粒；溶血；l 红细胞层呈紫红色；过期等红细胞层呈紫红色；过期等l27 供、受者供、受者血样于血样于2-6C保存保存7天天以上，以上，l 以便追查不良反应以便追查不良反应l28 血液发出后不得退回血液发出后不得退回血小板应用l输血输血l29 输血前输血前 俩名医务人员再次核对：病人、血俩名医务人员再次核对：病人、血l 袋、配血报告等，无误方可输血袋、配血报告等，无误方可输血l30 输血时

34、输血时 俩名医务人员带病历再次床边核俩名医务人员带病历再次床边核l 对，无误后用标准输血器输血对，无误后用标准输血器输血l31 取回的血应尽快输用，取回的血应尽快输用，血液内不得加药物血液内不得加药物l32 输血管道应用生理盐水冲洗输血管道应用生理盐水冲洗l33 输血先慢后快，根据病情和年龄调整速度，输血先慢后快，根据病情和年龄调整速度，l 并严密观察有无输并严密观察有无输 血不良反应。出现异常血不良反应。出现异常l 及时处理及时处理血小板应用l34 若疑为若疑为溶血或细菌污染溶血或细菌污染，立即停，立即停止输血，以生理盐水维持静脉通路，止输血，以生理盐水维持静脉通路，并报告上级医并报告上级医 生，及时处理。生，及时处理。l同时核对：同时核对：