幻灯片：急性心肌梗死(2)

1、急性心肌梗塞急性心肌梗塞 Acute Myocardial InfarctionAcute Myocardial Infarction 心肌梗死是心肌梗死是心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死。临床表应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死。临床表现有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和心现有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和心清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属于冠心病可

2、发生心律失常、休克或心力衰竭，属于冠心病的严重类型。的严重类型。1.1.有早有早发发性冠心症之家族史者性冠心症之家族史者2.2.高血高血压压，糖尿病，糖尿病( (尤以糖尿病、高尤以糖尿病、高龄龄患者），其患者），其发发作作时时以以喘来喘来表表现现，不，不会会有胸痛的感有胸痛的感觉觉 3.3.高脂血症高脂血症4.4.抽抽烟烟5.5.肥胖肥胖6.6.精神精神紧张紧张，生活忙碌，生活忙碌7.7.服用口服避孕服用口服避孕药药8.8.男性大於男性大於4545岁岁、女性大於、女性大於5555岁岁基本病因：冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛基本病因：冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血

3、栓形成（血流中断）。等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：诱因：l常在饱餐后、晨常在饱餐后、晨 6 6 时时 12 12 时用力排便后发生。时用力排便后发生。l休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量）l劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧） 冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维帽；稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维帽；不稳定型的斑块则具有较大的脂质核心和薄的纤维帽，斑不稳定型的斑块则具有较大的脂质核心和薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较

4、多，易于破裂。块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因素，在不稳斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因素，在不稳定斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理定斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理生理机制。生理机制。斑块破裂的结局：血栓形成斑块破裂的结局：血栓形成脆性斑块脆性斑块阻塞性血栓阻塞性血栓 自发或促发破裂自发或促发破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 无症状无症状UANSTEMI猝死猝死STEMI猝死猝死限制血栓因素：限制血栓因素：A：小斑块破裂：小斑块破裂B：高血流：高血流C：纤溶活性增加：纤溶活性增加促进血栓因素：促进

5、血栓因素：A：大斑块破裂：大斑块破裂B：血管痉挛，血流减少：血管痉挛，血流减少C：纤溶活性降低：纤溶活性降低D：促凝状态：促凝状态 纤维蛋白原纤维蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性先兆先兆 1 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；酸甘油疗效差； 2 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；常、心衰； 3 3、明显的心电图、明显的心电图ST-TST-T改变；改变； 症状症状 1.1.胸痛胸痛最先出现，多发于清晨，部位及性质与最先出现，多发于清晨，部位及性质与心绞痛相同，但多

6、无明显诱因，常发生于安静时，心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。不能缓解。 少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即表少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为放射痛（至腹部、下颌、颈部等）。为放射痛（至腹部、下颌、颈部等）。疼痛部位疼痛部位 2. 2. 心律失常心律失常多发生在多发生在1 12 2周内，尤以周内，尤以2424小时最多小时最多见。多为室性心律失常，频发（见。多为室性心律失常，频发（5 5次

7、次/ /分）、多源、成分）、多源、成对、对、RONTRONT室早，或短阵室性心动过速，常为室颤先兆。室早，或短阵室性心动过速，常为室颤先兆。 下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房室传下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。3. 3. 全身症状全身症状 发热（吸收热，发热（吸收热，3838左右，持续约一周）左右，持续约一周），WBCWBC，ESRESR。4. 4. 胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。5. 5. 低血压和休克低血压和休克 常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（40 %40 %）坏死

8、。）坏死。6. 6. 心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水肿。右心主要是急性左心衰，可急性肺水肿。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。l最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。 l病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主

9、动脉夹层瘤、感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。 l老年人的心肌梗塞可表现为老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性无痛性”或或“上腹痛上腹痛”。 l病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。 l可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心包摩擦音（包摩擦音（2-52-5天内，天内，1010天后）；天后）；l发生二尖瓣乳头肌功能不全者，心尖区可出现粗糙发生二尖瓣乳头肌功能不全者，心尖区可出现粗糙收缩期杂音；收缩期杂音；l发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出

10、现响亮的收缩发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音；期杂音；l发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。和血压变化。 有定性、定时、定位、估计预后的价值有定性、定时、定位、估计预后的价值l 特征性改变：在面向心肌坏死区的导联上出现特征性改变：在面向心肌坏死区的导联上出现 1) 1) 病理性病理性QQ波波 2) ST2) ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 3) T3) T波倒置波倒置l在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R R波增高波增高、STST段压低和段压低和T T波

11、直立并增高。波直立并增高。l心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性QQ波，有普遍性波，有普遍性STST段压低段压低 0.1mV0.1mV，但，但aVRaVR导联（有时还有导联（有时还有V1V1导联）导联）STST段抬段抬高，或有对称性高，或有对称性T T波倒置。波倒置。 动态改变动态改变1)1)超急性期表现为巨大高尖的超急性期表现为巨大高尖的T T波，波，STST段不抬或斜行性抬段不抬或斜行性抬高；高；2)2)STST段明显抬高与直立段明显抬高与直立T T波形成单相曲线：半小时至波形成单相曲线：半小时至1010余余小时出现；小时出现；3)3)异常异常QQ波发病后波

12、发病后1010余小时至数日出现；余小时至数日出现；4)4)衍变期持续数小时至数周，表现为抬高的衍变期持续数小时至数周，表现为抬高的STST段逐渐下段逐渐下降，降，T T波开始由直立转为倒置，波开始由直立转为倒置，QQ波逐渐加深；波逐渐加深；5)5)陈旧性期：部分病例陈旧性期：部分病例QQ波不变，约有波不变，约有1313 2121的患者的患者梗死性梗死性QQ波逐渐减少或消失。波逐渐减少或消失。 不典型心电图表现：不典型心电图表现：l不出现任何心电图异常；不出现任何心电图异常；l侧壁心肌梗死，表现为侧壁心肌梗死，表现为RVRV5 5、V V6 6显著减小；显著减小； l某些下壁心肌梗死某些下壁心肌

13、梗死II II、III III、avFavF呈呈rSrS型，型，r r波几乎呈直线上下；波几乎呈直线上下；l心内膜下心肌梗死表现为心内膜下心肌梗死表现为STSTT T改变；改变；l后壁心肌梗死，后壁心肌梗死，V V1 1、V V2 2出现出现R R波增高；波增高；l前壁心肌梗死时前壁心肌梗死时V V1 1 V V5 5不出现不出现QQ波，表现为波，表现为rVrV1 1rVrV2 2rVrV3 3, , 而而rVrV3 3rVrV4 4；l出现的出现的QQ波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准；波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准；l心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。心肌

14、梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。 急性心肌梗死的血清标记物 心肌钙蛋白 肌红蛋白 cTnI cTnT CK-MB MB 同功酶 分子量（KD） 17 23 33 86 86 最早出现时间（小时） 12 2-4 3-4 2-4 100敏感时间（小时） 48 8-12 8-12 6-10 高峰时间（小时） 48 10-24 10-24 6-12 持续时间（天） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4 0.5-1.0 l白细胞计数白细胞计数l血沉血沉l超声心动图：了解心室壁的动作和左心室功能，诊断超声心动图：了解心室壁的动作和左心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。室壁

15、瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。 l放射性核素检查放射性核素检查 ：“热点热点”或或“冷点冷点”扫描或照相扫描或照相 l冠脉造影冠脉造影l根据根据WHOWHO的标准，心肌梗死的诊断必须具备下列三项中的标准，心肌梗死的诊断必须具备下列三项中的两项：的两项： 胸痛或不适的临床表现胸痛或不适的临床表现连续的心电图演变连续的心电图演变心肌标志物的动态变化心肌标志物的动态变化l对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持续较久的胸闷或胸痛者，原因未明，或突然发生较重而持续较久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。应短期内

16、进行心电图和血清心肌酶都应考虑本病的可能。应短期内进行心电图和血清心肌酶等心肌标志物测定的动态观察以确定诊断。等心肌标志物测定的动态观察以确定诊断。 1.1.强调了早期干预的重要性：近年来我们已经有了避强调了早期干预的重要性：近年来我们已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法（免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法（抗栓、溶栓、介入干预），应在抗栓、溶栓、介入干预），应在QQ波出现之前早期波出现之前早期干预，而干预，而STST段抬高时是干预的早期标记。段抬高时是干预的早期标记。2.2.对干预措施的选择有指导意义：对干预措施的选择有指导意义：STST段抬高者应尽早段抬高者应尽早再

17、灌注治疗（溶栓或直接再灌注治疗（溶栓或直接PTCAPTCA）；）；STST段不抬高者不段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上进行危险分层能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上进行危险分层，据此决定是否进行介入干预。，据此决定是否进行介入干预。 l 心绞痛心绞痛l 急性心包炎急性心包炎l 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞(S(SQQT T) )l 急腹症急腹症l 主动脉夹层分离主动脉夹层分离l吸氧：开始吸氧：开始2-32-3小时应常规给氧。小时应常规给氧。l卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床1212小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过小时，无并发症的稳定

18、病人卧床不必超过12-2412-24小小时。但应适当限制病人活动。时。但应适当限制病人活动。l避免避免ValsalvaValsalva动作。保持大便通畅。动作。保持大便通畅。l硝酸甘油硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。不。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHgSBP90mmHg，严重，严重心动过缓心动过缓(HR50(HR1mm1mm发病发病1212小时以内小时以内年龄年龄 7575岁，更老者慎重选择岁，更老者慎重选择l禁忌

19、症：既往有出血性脑卒中史或近禁忌症：既往有出血性脑卒中史或近1 1年有其他脑卒中及脑年有其他脑卒中及脑血管事件；颅内肿瘤；活动性出血；疑有主动脉夹层血管事件；颅内肿瘤；活动性出血；疑有主动脉夹层l相对禁忌症：血压相对禁忌症：血压180/110mmHg180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝，正在使用治疗量的抗凝药，近药，近2424周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，肺复苏，不能加压的血管穿剌，2424周内的内出血，周内的内出血，以前（以前（5 5天天22年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性年）

20、内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。重度高血压。l绝对禁忌症：绝对禁忌症： STST段上抬，发病时间超过段上抬，发病时间超过2424小时，胸痛已缓小时，胸痛已缓解；只有解；只有STST段下移。段下移。l采用纤维蛋白溶解酶原激活剂溶解冠状动脉内的血栓采用纤维蛋白溶解酶原激活剂溶解冠状动脉内的血栓l尿激酶：在尿激酶：在3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注100-150100-150万单位万单位l重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA):(rt-PA):先予静脉注先予静脉注射射15mg,15mg,继而继而3030分钟内静滴分钟内静滴50mg,50m

21、g,其后其后6060分钟再滴注分钟再滴注35mg35mg，rt-PArt-PA使用前，使用后均需肝素化使用前，使用后均需肝素化l溶栓前先检查血常规，出凝血时间及血型，配血备用，溶栓前先检查血常规，出凝血时间及血型，配血备用，l静脉使用抑酸剂防止消化道出血静脉使用抑酸剂防止消化道出血直接指征直接指征冠脉造影冠脉造影-TIMI-TIMI试验指标试验指标0 0级：级： 无再灌注，或闭塞远端无血流无再灌注，或闭塞远端无血流1 1级：级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全2 2级：级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈部分再灌注或

22、造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈 缓慢缓慢3 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速级：完全再灌注，充盈及清除迅速1. ST1. ST段于段于2 2小时内回降小时内回降 50%50%2. 2. 胸痛于胸痛于2323小时内基本消失小时内基本消失3. 233. 23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常4. 4. 血清血清CK-MBCK-MB酶峰提前酶峰提前(14h(14h内内) )，CKCK在在16h16h内内四项中有四项中有2 2项或以上为再通，但项或以上为再通，但2 2、3 3项组合不宜项组合不宜适应症适应症1 1）作为溶栓治疗的替代手段）作为溶栓治疗的替代手段, ,但必须由有经验的医

23、生快速操作。但必须由有经验的医生快速操作。2 2）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人3 3）合并心源性休克的病人，且年龄）合并心源性休克的病人，且年龄7518cmH2O,18cmH2O,肺小动脉楔压肺小动脉楔压15-18mmHg15-18mmHg，则应停止。右心室梗死，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。 2 2、应用升压药、应用升压药 补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围

24、血管张力不足，可用多巴胺周围血管张力不足，可用多巴胺 起始剂量起始剂量3-5ug/(kg.min),3-5ug/(kg.min),或去甲或去甲肾上腺素肾上腺素2-8ug/min,2-8ug/min,亦可选用多巴酚丁胺亦可选用多巴酚丁胺 起始剂量起始剂量3-3-10ug/(kg.min)10ug/(kg.min)静脉滴注。静脉滴注。 3 3、应用血管扩张剂、应用血管扩张剂 经上述处理血压仍不升，而肺小动脉楔压（经上述处理血压仍不升，而肺小动脉楔压（PCWPPCWP）增高，心排血）增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠1

25、5ug/min15ug/min开始静脉滴注，每开始静脉滴注，每5 5分钟逐渐增量至分钟逐渐增量至PCWPPCWP降至降至15-15-18mmHg18mmHg；硝酸甘油；硝酸甘油10-20ug/min10-20ug/min开始静脉滴注，每开始静脉滴注，每5-105-10分钟增至分钟增至5-10ug/min5-10ug/min直至左室充盈压下降。直至左室充盈压下降。 4 4、其他、其他 纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的病死率，有条件的医院考虑用主动脉内球囊为了降低心源性休克的病死率，有条件的

26、医院考虑用主动脉内球囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行介入反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉治疗或主动脉- -冠状动脉旁路移植手术。冠状动脉旁路移植手术。1. 1. 心原性休克药物治疗难以恢复时，作为冠状动脉造影心原性休克药物治疗难以恢复时，作为冠状动脉造影和急诊血运重建术前的一项稳定措施；和急诊血运重建术前的一项稳定措施；2. AMI2. AMI并发机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔并发机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔时，作为冠脉造影和修补手术及血运重建术前的一项时，作为冠脉造影和修补手术及血运重建术前的一项稳定性治疗手段；

27、稳定性治疗手段；3. 3. 顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定；顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定；4. AMI4. AMI后顽固性心绞痛在冠脉造影和血运重建术前的一后顽固性心绞痛在冠脉造影和血运重建术前的一种治疗措施。种治疗措施。 主要是治疗急性左心衰竭主要是治疗急性左心衰竭 1. 1. 以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左 心室的负荷，或选用多巴酚丁胺心室的负荷，或选用多巴酚丁胺10ug/(kg.min)10ug/(kg.min)静脉滴注或用短效血静脉滴注或用短效血 管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。 2. 2. 洋地黄制剂洋地黄制剂 可能引起室性心律失常，宜慎用。最早期出现的心力衰竭主要可能引起室性心律失常，宜慎用。最早期出现的心力衰竭主要 是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期 容量尚不增大，因此在梗死发生后容量尚不增大，因此在梗死发生后2424小时内宜尽量避免使用洋地黄制小时内宜