抗高血压药物降以外的作用到底有多大？

1、1抗高血压药物降压以外的作用抗高血压药物降压以外的作用到底有多大？到底有多大？广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所陈鲁原陈鲁原我方观点：必定远小于降压本身所带来的益处我方观点：必定远小于降压本身所带来的益处2 全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会( ish 2006) 福冈宣言卒中心梗高血压bp reductions as small as 2 mmhg reduce the risk of cv events by

2、up to 10%l meta-analysis of 61 prospective, observational studiesl 1 million adultsl 12.7 million person-yearsprospective studies collaboration. lancet. 2002;360:1903-1913.2 mmhg decrease in mean sbp10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of ihd mortalitymajor cardiovascular ev

3、ents (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm hg. 302520151050 80 85 90 90 85 80p=0.50 for trendp=0.005 for trendall hypertensive patients(n=18790) hypertensive with diabetes(n=1501)targ

4、et blood pressure groupsmajor cardiovascular events/1000 patients-yearshot study:hot study: 糖尿病患者强化降压获益更多糖尿病患者强化降压获益更多严格降压比降糖更多降低死亡率和事件发生率严格降压比降糖更多降低死亡率和事件发生率糖尿病糖尿病有关终有关终点点糖尿病糖尿病有关死有关死亡亡心血管心血管终点终点卒中卒中心血管心血管终点终点糖尿病糖尿病有关终有关终点点糖尿病糖尿病有关死有关死亡亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0

5、.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)n=3,867, 10 year follow uphba1c achieved: 7% vs 7.9%n=1148, 8.4 year follow upmean bp achieved: 144/82 vs 154/87 mmhgukpdsukpds 38. bmj, sep 1998; 317: 703-713. ukpds 33. lancet, sep 1998; 352(9131): 837-53. 研究名称 两组的血压控制差异血压控制对血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病糖尿病及非糖尿病肾病gfrg

6、fr的影响的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r =0.69; p0.05130/85140/90gfr(ml/min/year)平均动脉压map(mm hg)未治疗的高血压mogensen ce. j intern med. 2003 jul; 254(1):45-66.荟萃分析荟萃分析esh/esc 2007高危/极高危患者及时启动药物治疗糖尿病糖尿病肾病肾病启动药物启动药物治疗治疗启动药物启动药物治疗治疗10 高危高危高血压患者高血压患者及早及早积极积极控制控制血压血压 至关重要至关重要11p在很多情况下，无论初始治疗或联合方案，

7、某些药物具有比其他药物更有优势的证据；p选择某种药物或避免使用某种药物，应考虑下列因素 time (months)number at riskvalsartanamlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504proportion of patients with first event (%)76543210value: fatal and non-fatalmyocardial infarction0612 18 24 30 36

8、 42 48 54 60 66valsartan-based regimenamlodipine-based regimenhr = 1.19; 95% ci = 1.02-1.38; p = 0.02 julius s et al. lancet. june 2004;363.13 降压外的作用？降压外的作用？-卒中卒中但但acei、ccb等进行头对头等进行头对头对比时，发现对比时，发现ccb在降低卒在降低卒中风险方面中风险方面优优于于acei和和传统传统降压药降压药bpltc, lancet 2003;362:1527-4514aaskabcd(h)abcd(n)allhatanbp2ca

9、pppdiab-hycareuropaidntrenaalscopelifevalueacei（16项）项）arb（5项）项）jmic-bpeaceprogressscatstop-2ukpds-hdspart-2hopeacei 组组104,933arb组组32,60316 blood pressure independent effects of acei vs arb2005年在米兰会议上发布17荟萃分析结果显示：acei在降压以外额外降低在降压以外额外降低mi和和cv死亡死亡风险达风险达12ccb在降压以外额外降低在降压以外额外降低卒中卒中风险达风险达14hypertension 20

10、05;46:386-392blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotension systemblood pressure lowering treatment trialists collaborationj hypertens. 2007; 25:951-958camelotdiab-hycareuropahopepart 2peaceprogressscatcharm-addedcharm-alternationcharm-preservedidntren

11、aalscopeval-heftlifevalueaaskallhatanbp 2capppstop 2ukpdsabcd (h)abcd (n)jmic-baceiarbbplttc. j hypertens. 2007; 25:951-9582007 bplttc 最新荟萃分析结果最新荟萃分析结果. j hyperten. 2007; 25:9518.acei在降压以外降低冠心病风险益处为在降压以外降低冠心病风险益处为9%相对其它降压方案，降压相对其它降压方案，降压以外冠心病风险以外冠心病风险p=0.002 结论：结论：降压药的选择降压药的选择 laceiacei、arbarb、ccbcc

12、b、利尿剂、利尿剂、-阻滞剂阻滞剂及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗及低剂量复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药的初始用药和维持用药l强调首选某种药物进行降压的观念已经强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平更多的药物来使血压达到目标水平laceiacei、 ccbccb降压外的治疗益处只占降压外的治疗益处只占9%-9%-14%14%）。）。中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005）修订本）修订本2007年esc/esh指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小与降压带来的保护益处相比较，

13、降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。giuseppe mancia, co-chairperson, guy de backer, et al. european heart journal (2007) 28, 14621536 自由辩论部分 提问一0.51.02.0relative riskbp-lowering treatment trialistscomparisons of different active treatments26multiple cv risk management resultsmultiple cv risk management results i

14、n dramatic reductions in cvd in dramatic reductions in cvd10% reductionin tc+=“attention should be moved from knowing ones bp “attention should be moved from knowing ones bp and cholesterol concentrations to knowing ones and cholesterol concentrations to knowing ones absolute cv risk and its determi

15、nants.”absolute cv risk and its determinants.” 提问二 kaplan-meier curves for the primary outcom in the three study groupsn engl j med 2008;358:1547-1559 reasons for permanently stopping study medications 积极降压已使脑卒中发生的危险降低近40% 积极降压要使致死性冠心病和非致死性心肌梗死的联合终点同样降低3040？不要让抗高血压药物承担所不能承受之重! 降压联合降脂等多重危险因素干预降压联合降脂等

16、多重危险因素干预的策略才是正确之道的策略才是正确之道p治疗目标是降低治疗目标是降低chd和和卒中风险，而不仅仅是卒中风险，而不仅仅是血压血压p只要用某类药物的降压以外作用就能全方位、多环节阻断心血管事件链吗？ nop需要对多重危险因素进行综合干预吗？ yes 一一向标榜降压以外作用的向标榜降压以外作用的：arb显著增加显著增加mi风险风险 达达 8（11项研究荟萃分析结果）请问对方辩友如何解释？请问对方辩友如何解释？martin h.strauss et al circulation.2006;114:838-854 总结陈词*individuals aged 40-69 years, sta

17、rting at bp 115/75 mm hg.cv, cardiovascular; sbp, systolic blood pressure; dbp, diastolic blood pressurelewington s, et al. lancet. 2002; 60:1903-1913.jnc vii. jama. 2003.cvmortalityrisksbp/dbp (mm hg)012345678115/75135/85155/95175/105p大量研究说明，经降压治疗后，在病人大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多亦降低得越多p抗高血压治疗的收益主要取决于血压水抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。因此，降低高血压患者血压平的降低。因此，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键水平是高血压治疗的关键不同药物间或药物与安慰剂比较试验不同药物间或药物与安慰剂比较试验无论使用那一类药物，当无论使用那一类药物，当sbpsbp下降下降10mmhg10mmhg，中风和冠脉，中风和冠脉事件都显著下降。事件都显著下降。在血压下降相似的前提下，各类降压