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文档简介

手术麻醉协议书范本甲 方： 乙 方： 签订日期： 年月 日病历号码： 病人，性别 ，年月日生，因患 需实施 手术，经贵院医师（由医师亲自签名） 详细说明下列事项， 并已充分 了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：一、施行麻醉及麻醉监视的方式：二、麻醉可能发生的并发症及危险 （参阅背面麻醉说明书）贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉 或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处 置。此致 医院（诊所）立同意书人（签章） ： 身份证号码： 住址： 电话： 与病人的关系： 年月日 附件 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法 亲自签署的，可由其家属签署。二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写 与病人的关系。三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除 有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

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