风险评估报告MP认证缺陷项风险评估

1、GMP认证片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取）药品现场检查缺陷项质量风险评估报告1. 目的为完善公司生产质量管理体系，提高药品生产质量管理水平，在生产过程中防控质量 事故的发生，促进公司的健康发展，依据2010年版GMP及实施指南，对2015年片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取）药品GMP认证现场检查不合格项进行质量风险分析评估，根据风险等级，采取纠正措施，将质量风险降低至可接收水平，确保产品质量。2. 概述2015年11月21日至11月23日，四川省食品药品管理局委派 GMP认证检查组对我公 司申请片剂、颗粒剂、硬胶囊剂、搽剂（含中药前处理提取） GMP认证进行了为期

2、三天的 GMP认证现场检查。检查组现场检查情况为：无严重缺陷项，主要缺陷项1项，一般缺陷12项。3. 范围本次评估范围：对GM认证主要缺陷项1项，一般缺陷12项逐项进行风险评估。4. 职责4.1质量部QA室质监员：负责本风险评估报告的起草。4.2质量部经理：负责本风险评估报告的审核。4.3质量总监（质量受权人）：负责本风险评估报告的批准。4.4质量管理员：负责本风险评估报告监督实施。5. 内容5.1 定义5.1.1 质量风险管理：是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险 进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。是通过掌握足够的知识、事实、数据后，前瞻性 地推断未来可能会发生的事件，

3、通过风险控制，避免危害发生。5.1.2 风险：危害发生的可能性和严重性的组合。5.1.3 危害：对健康的损害，包括由于产品质量或可获得性下降引起的损害。5.1.4 危害源：产生危害的潜在根源。5.1.5 可能性：危害源发生的可能程度，程度可以用不同等级来表示。5.1.6 严重性：危害源有可能造成的后果。可能会产生不止一种的后果，后果可以定 性或定量表述。5.1.7 风险评估：对信息进行综合处理的系统化过程，支持风险管理过程中的风险决 策。包括风险识别、风险分析和风险评价在内的全部过程。信息可以包括历史数据、理论分 析、基于可靠信息的见解以及利益相关者的关注。利益相关者为可以影响风险、受到风险影

4、 响或自认为会受到风险影响的任何个人、团体或组织，如病人、医护人员、管理机构和药品 生产企业。5.1.8 风险识别：根据风险提问和问题描述，系统地使用信息来识别潜在危害源。5.1.9 风险分析：对所确定的危害源有关的风险进行估计。5.1.10风险评价：用定性或定量的方法，将被评估的风险与既定的风险准则进行比较， 以确定风险的显着性。5.1.11风险准则：评价风险严重性的依据。包括相关的成本及收益，法律法规要求， 社会经济及环境因素，利益相关者的态度，优先次序和在评估过程中的其他要素。5.1.12风险控制：实施风险管理决策的行为。包括降低和/或接受风险的决定。5.1.13风险降低：采取措施减少危

5、害发生的可能性和严重程度。在采取降低风险的措 施时，可能会引入新的风险或增加已有风险的严重性，可能需重新进行风险评估。5.1.14风险接受：接受风险的决定。取决于风险准则。5.1.15风险沟通：决策者和其他利益相关者之间交换或分享关于风险的信息。5.1.16风险回顾：在风险管理过程中，考虑新的知识和经验的一个步骤。5.2风险管理小组组成序号姓名部门职务主要经历和专长01XX企业负责人组长从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管 理经验02XX质量总监风险管理流程负责人从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管 理经验03XX生产总监组员从事药品生产、质量管理多年，有较丰富风险管 理经验04X

6、X设备工程部经理组员从事设备管理多年，有较丰富风险管理经验05XX质量部QA组员从事药品质量管理多年，有一定风险管理经验06X生产部经理组员从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验07X车间主任组员从事药品生产管理多年，有风险管理经验08X车间主任组员从事药品生产管理多年，有风险管理经验09X质量部QA组员从事药品质量管理多年，有一定风险管理经验10X供应部经理组员从事药品设备米购多年，有风险管理经验11X质量部经理组员从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验12XQC室主任组员从事药品生产、质量管理多年，有风险管理经验13XX生产部操作员从事药品生产操作多年，有风险意识|5.3风险可接受

7、准则根据公司风险管理制度，本风险管理方法和工具为故障模式与影响分析（FMEA）,我们从风险的严重性、发生可能性、可识别性 3个方面对风险优先级别进行评估，并采取相 应纠正措施对风险进行控制，必要时对潜在的问题进行深入分析，采取预防措施，以确保质 量风险控制在可接受水平，防止质量事故的发生，确保产品质量。风险的评价：参照以下表格对该危害源的严重性、可能性、可识别性（检测性）进行定量。即将不同水平以数值区间区分开，并将不同水平等级数值化5.3.1严重性定量：严重程度（S）描述高（3）直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可 跟踪性。此风险可导致产品召回或退回。未能符合一些GMP原则

8、，或直接影响GMP原则，可能引起检查或审计中产生偏差。危害生产厂区活动。中（2）尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要 素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。低（1）尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素 或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。5.3.2检测性定量:可检测性（D）描述低（3）通过周期性手动控制可检测到错误或不存在能够检测到错误的机制中（2）通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误高（1）自动控制装置到位，监测错误（例：警报）或错误明显（例：错误 导致不能继

9、续进入下一阶段工艺）533可能性定量:可能性（O）描述高（3）容易发生，如：手工操作中的人为失误。中（2）很少发生，如：需要初始配置或调整的自动化操作失败低（1）发生可能性极低，如：标准设备进行的自动化操作失败5.4对风险评价RPN（风险优先系数）计算，将各不同因素相乘：严重性、可能性及检测性（可识别性），可获得风险系数（RPN = S*D*O o高优先级水平：RPN 12- 27,此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可 检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控 制措施且持续执行。中优先级水平：RPN 69,此风险要求采用控制措施，通过提高可

10、检测性及 /或降低风 险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，根据评估，必 要时应经过验证。低优先级水平：RPN 14,此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。6. GMP认证缺陷项风险分析评估表评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN01对中药材 （中药饮 片）取样时 的异常包件 未作出规定（附录8取 样第二十 四条）中药材（中

11、药饮 片）取样标 准操作规 程未对中 药材取样时 可能发现的 异常包件情 况作出规定未能充 分考虑 中药材 的不均 一性，可 能对中 药材取 样的代 表性有 影响取样人员存在将 异常包件作为正 常检验样品取样 的可能3126中通过对抽取的混合样品按质量标准全项 检验控制物料的质量，合格后方可放行 投入使用，对产品质量无影响，同时修 订中药材（中药饮片）标准操作规程， 增加“异常包件单独抽样检验的规定”， 按公司变更管理制度进行文件变更 流程，对取样人员进行培训后生效，中 药材（中药饮片）取样人员严格执行， 计划完成期限2015年11月26日。变更 关闭后相关资料质量部QA室负责归档。31130

12、2部分房间未 安装纱窗（第四十三条）前处理提取 车间和质量 部的部分房 间未安装纱 窗不能有 效防止 昆虫和 蚊蝇的 进入认证时正值冬季， 未全面考虑其它 季节防止昆虫等 进入的措施。在未 安装纱窗的情况 下，容易导致昆虫 等异物的进入。3216中由设备工程部负责安装纱窗，责任人贾 继道，计划完成期限2015年11月29 日，留存影像资料，安装纱窗后能有效 防止昆虫和蚊蝇的进入。该纠正措施完 成后相关资料由质量部QA室负责归档。311303部分中间站中药固体制经调查，操作人员对中间2214低由于每个单包件都贴具了物料/产品标3113评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估

13、风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN物料无货位 卡，仅有物 料标签，设 施未严格进 行定置管理（第四十七 条）剂车间洁净 区中间站存 放的中间产 品五淋化石 浸膏粉（批 号：151101）、待 包装产品五 淋化石胶囊（批号： 151101）无 货位卡，部 分功能房间 的台秤、地 垫、移动除 尘设施等未 设置有序存 放的标识由于QA 人员和 班组长 监督不 力造成 的。该缺 陷的产 生为偶 发原因。站（暂存间）管理 制度

14、理解不深 刻，只在每个单独 包件上贴具了物 料/产品标识卡； 操作人员对定置 管理制度理解不 深刻，台秤外、地 垫、移动除尘设施 虽然集中存放，地 面未有明显区域 标识，对生产秩序 可能造成一定影 响识卡，标明了品名、批号、规格、数量、 加工及质量状态、操作日期等，不同批 次物料均集中存放，不会发生混淆，且 中间站物料帐准确完整，物料及产品流 向做到了有效控制，对产品质量无影响， 车间物料管理员立即增加货位卡，留存 影像资料；车间主任宋军立即设置台秤、 地垫、移动除尘设施有序存放的标识， 留存影像资料。生产部经理赵智程负责 检查整改结果，QA质监员跟踪确认。该 纠正措施计划完成期限2015年1

15、1月26 日。评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN04中药固体制 剂车间颗粒 分装间内全 自动包装机 无料口盖（第五十三 条）经查，是操 作人员将进 料口盖清洁 干燥后存放 于器具存放 间，未及时 盖上进料 口，QA 人 员开工前确 认不力造成 的。无防止 粉尘扩 散的措 施,现场 操作人 员可能 吸入少 量粉尘， 该缺陷 的产生 为偶发 原因。颗粒分装间空

16、调 为直排，且房间相 对于洁净走廊呈 负压，不会造成粉 尘扩散，对产品质 量基本无影响。2214低中药固体制剂车间启动偏差管理制 度，操作人员做应急处理，严格执行生 产过程管理制度要求，立即盖上清洁 干燥的料口盖，留存影像资料。计划在 2015年11月26日完成偏差处理单 内容。偏差处理结束后相关资料由质量 部QA室负责归档。111105固体制剂车 间中控室设 有纯化水管 及清洁水 槽，且无温 湿度计。（第主要是中药 固体制剂车 间厂房设计 考虑欠周 到，更多考 虑崩解时限易对中 间产品 重差检 测产生 影响。对产品重差检测 可能产生影响。由 于D级洁净区的 温湿度控制范围 要求（温度18C

17、-26 C、相对湿度3216中质量部按公司变更管理制度进行车 间辅助房间内部变更，将未设纯化水管 及清洁水槽的不合格品暂存间与中控室 进行调换，并安装温湿度计，及时记录 温湿度，同时满足中控室检测环境和车 间设置不合格品暂存间的要求，留存影1111评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN五十六条）检测、密圭寸 性测试对纯 化水的需 要，忽略了 精密天平的 最佳检

18、测环 境要求。45%-65%与天平 的最佳检测环境（温度18C-26 C、相对湿度 55%-75%相差不 大，再通过天平的 年度检定及公司 每月两次自效、制 定中间产品及成 品重差内控标准 控制质量，能够保 证产品质量。像资料，质量部跟踪变更执行情况至变 更关闭，计划在2015年11月28日完成变更申请表，责任人质量总监邹亚 玲。变更完成后相关资料由质量部QA室负 责归档。06质量部阴凉 留样室未将 内服和外用 药贮存区域 明显隔断（第五十七阴凉留样室 内存放有外 用药（儿肤 康搽剂，批 号：151001、151002 、未考虑 内服和 外用药 的分区 存放留样成品为试生 产批次，其内外包 装

19、均用模拟上市 包装的空白包装 材料进行包装，密 封良好，可保证产2112低参考GSP规范的要求进行分区隔离存 放，质量部QC室负责进行分区存放管理， 用空白留样柜将外用药和内服药隔离，分 区存放，阴凉留样室设有前后两个进口， 夕卜用药和内服药分别从各自进口进入，不 同进口的门牌分别标识为“口服药阴凉留1111评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN条）15110

20、1）和 内服药（小 儿氨酚黄那 敏颗粒，批号：151001、 151002 、 151003），未分库存放品贮存期的安全 性和质量一致性， 风险发生几率和 水平均较低。样室”和“外用药阴凉留样室”，留存影像 资料。责任人QC室主任何燕，计划于2015 年11月27日完成。该纠正措施完成后， 相关资料质量部QA室负责归档。07原料库建造 方式未能够 充分满足物 料的贮存 （第五十八 条）条件存放有对乙 酰氨基酚（批号：150602,数 量：325kg） 的原料药库 房顶部无天 花板不能有 效防止 粉尘原料药库房有屋 顶，无密封隔离天 花板，空气中的少 量粉尘，如进入会 落在物料外包装 上。虽然原

21、料药均 为内外双层包装， 可有效阻止粉尘 进入内层包装，但 对贮存物料发生3216中通过库管人员每日巡查，同时库房设置 有有效防止昆虫等异物进入的控制措施（挡鼠板、灭蝇灯、门缝密封胶片），可 对风险进行控制。因公司综合仓库二设 有不合格品库，且有天花板，面积可满足 原料药贮存要求，设备工程部按照变更 管理制度流程提出变更申请，将综合库 房二中的不合格品库与原料库进行调换， 供应部配合实施，质量部批准并跟踪变更 执行情况，直至变更关闭，留存影像资料。1111评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜

22、在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN咼i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN内外包装均破损， 库管人员未及时 发现处理时，物料 有可能发生污染。计划完成期限2015年11月28日。变更完 成后相关资料由质量部负责归档。08生产设备清 洁状态标识 不完整（第 八十七条）前处理提取 车间、固体 制剂车间部 分功能房间 内的设备清 洁状态标识 上无清洁时 间、有效期、 清洁人及复 核人内容清洁状 态标识 设计不 完整，原 标识设 计仅有“已清 洁”文字 描述，无 清洁时 间、清洁 人、有效 期项、复设备清洁可能发 生未经复核的情 况，造成其

23、清洁效 果合格判断有误， 风险水平中等。由 于各工序有清场 合格证，同时清场 记录纳入批生产 记录的相关管理 控制，风险可控制 度咼。3216中生产部负责重新设计清洁状态标识卡， 留存影像资料，计划完成时间2015年 11月24日，责任人生产部经理赵智程， 该纠正扌日施完成后，相关资料质量部QA室 负责归档。1111评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN咼i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN核人项

24、，09质量控制室 仪器校准规 程不够全面（第二百二 十一条）使用频率较 高的仪器，如 高效液相，强 制检定期限 为2年,在此 两年期间内， 企业无自校 规程对GM第 二百二 十条项下第7 点内容 理解不 全面，着 重点放 在了精 密仪器 的检定 方面咼效液相经检定投 入使用一段时间后 （超过半年），可能 发生微小飘逸而 影响检验结果。但 咼效液相本身允许 存在± 2%的误差， 同时每次实验均 按规定进行了系 统适应性实验，消 除系统误差，总体 风险水平较低2112低质量部QC室按照变更管理制度要求， 新增检验仪器、设备期间核查标准操 作规程（BC-JF-0080-V01）,规定使用

25、频率咼的咼效液相色谱仪、紫外-可见分 光光度计等定期内部校准频率，文件由 质量部经理批准，对QC人员进行培训合 格后生效，QA人员跟踪变更实施情况至 变更关闭，相关资料由质量部QA 室负责 归档。1111评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN10个别检杳标 准操作规程 和质量标准 内容不全； 个别检验记 录编码编制 连续性欠 缺；图谱的 表示不符合 规范（第二

26、 百二十三条【四】六7）杂质检查 标准操作规 程和石 韦质量标 准中对石 韦的杂质检 查项规定 <3%，但未 规定操作时 具体的石韦 检验取用数 量；小儿氨 酚黄那敏颗 粒（批号： 151001）的 成品检验记 录中编码不 完整，薄层对GM第 二百二 十三条【四】六 7 内容理 解不深 刻；检验 人员对检验 测试管 理制度 执行不 到位操作规程和质量 标准未规疋杂质 检查取用数量，可 能造成检验人员 实验时无依据而 随意称量，但石韦 检验记录中规定 取样量30g,检验 人员按记录规疋 进行了称量检验， 检验结果可信；小 儿氨酚黄那敏颗 粒（批号： 151001 ）的成品 检验记录中，理化

27、 检验和微生物检 验记录分别编码， 薄层色谱2图斑2112低质量部QC室按照变更管理制度要求， 修订杂质检查标准操作规程和石 韦质量标准，在以上文件中规定各类药 材杂质检查取样量；修订小儿氨酚黄那 敏颗粒理化检验记录和微生物检验记录 的编码，统一为同一个文件编码。质量 部经理批准变更，对QC人员进行培训合 格后生效，QAA员跟踪变更实施情况至 变更关闭，相关资料由质量部QA 室负责 归档；质量部QC室启动偏差管理制度，严 格执行检验与测试管理制度，用彩色 蜡笔绘制薄层色谱图，留存空白检验记 录。计划在2015年11月29日完成偏 差处理单内容。偏差处理完成后相关 资料由质量部QA室负责归档。1

28、111评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN色谱图斑点 未用颜色蜡 笔标识，不 能直观反映 薄层情况点未用颜色蜡笔 标识，对产品检验 结果判断影响小， 风险等级低11前处理提取 车间药材炮 制间外水蒸 汽排放管道 未进行有效 控制（附录5中药制 剂第十条）前处理提取 车间窗外未 米取有效措 施对水蒸汽 的排放进行 有效控制， 主要是施工 时水蒸汽管 道排放口外

29、 接段较短造 成的水蒸汽 可能进 入药材 炮制间， 对操作 间能见 度产生 影响。该风险对炮制过 程药材质量影响 小,风险等级低。2112低设备工程部负责延长水蒸汽排放管道引 入主管下疏水阀排放井，对水蒸汽的排 放达到有效控制，留存影像资料，责任 人设备工程部经理贾继道，计划完成时 间2015年11月29日，该纠正措施完成 后，相关资料质量部QA室负责归档。1111评估对象：GM认证缺陷项质量风险评估表风险识别风险分析风险评估风险优 先级风险控制措施结果确 认（剩余风 险评估）序 号风险的来源风险调查潜在失 败/故障 后果风险分析重 性S可能性O可检测性DPRN高i中低米取的措施实施情况严 重 性S-可 :能 性O可 检 测 性DPRN12收膏容器规 格不统一， 不利于操作（附录5中 药制剂第 十一条）中药提取车 间收膏间 内，现场放 置的收膏桶 有大小两种 规格，收膏 操作时用小 桶接收后倒 入大桶存 放。主要是 收膏口 离地距 离比较 短，大桶 不便操 作,故用 小桶直 接收膏， 但装量 较少，用 桶数量 较多，采 取转移 至大桶 方式，此 容器的 使用与更多考虑浸膏方 便在冻库贮存和 转运，而未充分考 虑防止交叉污染。 大小桶均经过消 毒后使用，而同一