完整版医务人员职业暴露登记表

1、海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表、基本情况姓名性别年龄工龄科室岗位：医生口 护士口 检验人员口实习生口保洁员口其他口既往健康状况发生时间发生地点重新盖帽口 采血口 注射口 处理医疗废物口 锐器盒暴露时从事何剃毛口 缝合口 皮试口 拔除静脉针口 拔导管口 包扎口 处理针口 开安瓯口 抽吸种关联操作 淸洁器械口其它口职业防护培训是口否口接种乙肝疫苗是口否口、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤无破损口有破损口2、黏膜 破损未破损3、接触部位 眼口鼻口 口腔口其它口农接触血积2 Cm5、接触物质：（1）血液：（2）胸腔积液： （3）腹腔积液： （4）其他：6、保护措施：（1）保护性眼罩口 （2）保护

2、性防护衣口 （3）手套口 （4）其他保护措施口（二）针刺或锐器割伤1、何种器械（1）空心针：（2）实心针： （3）刀片：口 （4）手术器械：口 （5）其他器 械：2、损伤程度、危险度衣皮擦伤.针刺低危口伤口较深、器1U1上可见血液 高危口3、接触物质：（1）血液： （2）胸腔积液：（3）腹腔积液： （4）其他：、锐器类型：4口）锐器刀割伤口）肌内注射针（3（1）简单针刺伤口 （2 污染口 （4） 锐器清洁情况：清洁口（三）艾滋病暴露经过其他口手术口输血及血制品口性接触（四）其他方式致伤方式 其他咬伤抓伤口无有破损、出血三、暴露源严重程度（-）实验室标本1、血液口2、何种体液：3、其他：口4、病

3、毒含量；滴度低 口滴度高 口5、其他情况口（二）来源于患者患者姓名性别年龄住院号艾滋病患者患者病情E1HIV携带者EIHIV病毒载量拷贝/ML梅毒患者 检验结果HCV口 检验结果HBVn/cm2个 细胞计数CD4口备注：1四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗口否口 是口2、是否用肥皂、是否挤出损伤处血液：是口3 否口其它口 0础碗伏口 4.消毒药物：75%酒精口分钟5、冲洗时间：膜）黏（二1、生理盐水 2、清水3、其他液体：分钟4、冲洗时间：备注科室负承人签字：（以下由医院感染管理部门填写）收到登记农时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型（一）暴踞级别（1）I级暴露 2 （2）

4、级暴露 3级暴露（3）（二）暴露源类型 1()轻度）重度（2不明）（3六、暴露后预防性治疗方案是否口、是否需要预防性用药：12、用何种药物及用量1)(2)(3)(3、开始用药时间：4、停止用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案、副作用6肝功能检查肾功能检査七、症状4暴露后周内是否出现急性感染症状是否口何种症状：持续时间备注：2)HBV与HCV八、血清学检查(含HIV、项目日期果结项目日期果结暴露后即刻4周后8周后12周后个月612个月备注：九、结论、暴露后未感染HIV 1HIV、暴露后感染2感染情况HCV备注：HBV与追踪情况:原因分析:改进措施:效果评价: 填农人3联系电话（手机）医务人员检验报告单（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体 包括做快速试验），该血淸留样备用。如果职业暴露者以前已有HI抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12 个月监测。结果填写在报来的上述农格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包扌舌使用预防性治疗时和服药两周后的全血检 测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处埋后，立即将事