定_风险评估中存在的问题与解答

1、患者生活自理能力1、问: 部分患者住院时间较长，如关节功能障碍，但 ADL评 分可以达到 100 分，是否需要每天评估？答：部分慢性病患者（如长期偏瘫、截瘫或昏迷）且没有其 他病情变化时， 评估记录时不需要每个项目记录分值， 只需记录 总分；病情发生变化时，要及时进行评估、记录，且详细评估记 录每个项目的分值及总分值。2、问:评分如果为 100 分，是否可以每个项目不打分值，只 打总分？答：可以。3、问: 评估应动态进行， 若由于某项操作导致短时间发生评 分改变，如操作前 90分，操作后 80 分，是否也必须动态记录评 分。答：不需要动态评估、记录。4、问: 自理能力评分与病人实际病情不符，如

2、进食，我们理 解的是病人可以自主进食， 但要如果病人不能自行买饭进食都不 能评满分，对此观点有疑惑。答: 自理能力评估表中，患者进食是指患者可以自己吃饭， 不是指患者是否能自己外出买饭。5、问:病人生活完全自理， 但由于病情观察需要行心电监护， 那么 ADL评分该如何把握。答: 患者本身生活完全自理，但因为病情治疗需使用心电监 护仪或卧床休息而不能下床活动时，需要护士提供相应的服务， 评估时应评估为部分自理。 应注意， 自理能力评估的重点是关注 患者的病情变化和是否需要提供帮助。6、问: 病人生活完全自理，但由于病情需要卧床休息， ADL 中的“平地行走、床椅转移、上下楼梯”如何评分？答: 患

3、者绝对卧床休息时，不能平地行走、床椅转移、上下 楼梯，按部分自理进行评分。7、问 : 中夜班手术患者是否必须及时进行自理能力评分？答: 中夜班护士不需要评估患者自理能力。8、问: 重症医学科病人均为危重患者，没有家属陪伴，所有 操作均需护士执行， 病人的 ADL评分绝大部分为重度依赖， 此项 评分在我科意义不大。因此，我科病人能否取消此项评分。答: 重症医学科患者、小于 14 岁的儿童不需评估自理能力9、问: 血液科有一些告病危纯粹是血小板低的， 特别是一些 年轻的病人跌倒、坠床、压疮风险都不存在，能否不挂牌？答: 可以不挂。跌倒1、问:跌倒评分为 1 分者，是否需要每周评估记录一次？ 答:

4、跌倒评分为 1-2 分的患者，床头挂风险提示牌，根据实 际情况进行记录。具体参见护理制度流程第 194 页。2、问: 跌倒风险评估表：年龄不是评估项目，但有些高龄患者确实有跌倒风险， 但用此量表评估后显示没有风险， 有安全隐 患。答: 患者是否有跌倒风险，不能完全依赖评估量表，高龄患 者属于跌倒高危人群，应高度关注。请参见护理制度流程第 197 页。3、问: 跌倒和坠床风险是否可以同时存在没有统一， 坠床评 分最高分 12 分，评了没有风险，是否一定要挂牌。答: 目前使用的坠床风险评估量表评估后每个患者均有坠床 风险，不适用，将重新选择量表，试用有效后全院统一。5、问:跌倒分值为 1 分时，是

5、否取消每周评估，可根据病人 实际情况进行护理记录即可。答: 可以6、问: 跌倒评分中提到 14周岁以下患儿均为评分高危人群， 但有些患儿根据病情需要卧床，比如再植患者、牵引患者，是否 也要评为跌倒高危患者？是否需要根据病种而定？是不是所有 的 14 岁以下儿童均需悬挂防跌倒指示牌？答: 小于 14 岁的儿童均属于跌倒高危人群， 部分患者根据病 情需要绝对卧床，不需再评为跌倒高危患者。所有14 岁以下的儿童不需要在每个患者的床头悬挂防跌倒指示牌， 但应在每个病 房放一个指示牌。8、问: 术前口服泻剂或灌肠，病人排便次数增多，是否需要 评估为跌倒风险 1 分？答: 口服泄剂或灌肠患者， 属于跌倒高

6、危人群， 不需要评为 跌倒风险患者， 护士在操作注意事项中应密切关注。 除此之外还 有 8 类人群均属于跌倒高危人群，具体参见护理制度流程第 194 页。9、问: 患者存在有轻中度贫血，但无任何自觉症状，无“活 动无耐力”现象，是否应评估为有 “跌倒风险”，依据哪个项目？答: 患者有无跌倒风险，依据患者的实际情况、症状和主诉 来定，不要根据病情诊断而定。10、问: 是否凡是有跌倒风险的患者（或者有潜在的跌倒风 险但并无跌倒评分，如贫血）均需签署安全告知书？答: 对于有跌倒、坠床、压疮风险的患者（含高危、中危、 低危），是否签署风险告知书，护理部不做统一要求，科室根据 病人情况、 有无纠纷倾向等

7、自主选择是否签署。 出院时风险告知 书存放在病历中归档。坠床1、问: 儿科大部分病人坠床风险评估都是中度风险， 我们现 执行为每周一、周四评估，并在护理记录单上记录，不知理解有 无错误？每次评估后写护理措施都是那些容，是否显得重复？答: 14 岁患儿大部分都有坠床风险，不再评估。根据病 人情况有需要时记录， 但要告知患儿家属。 患儿首次风险评估单 上的坠床将与信息科联系，删除这一项。2、问: 直报系统里没有坠床、深静脉血栓的评分表，护理评 估表分布较分散且不全面。答: 直报系统里有成人坠床风险评估表。 深静脉血栓， 是长 期卧床易导致的并发症， 部分科室将其发生率作为专科监测指标， 不属于不良

8、事件，上报系统没有该评估表。压疮1、问: 压疮评分凭主观判断，与实际情况不符，日常观察记 录不全面合理， 护理记录单没有细致的转归与跟踪； 没有系统的 病人易于理解和接受的方法。答: 目前的压疮评估有具体的评分细则，请科加强培训。2、问: 压疮评分在 19-22 分之间应每周记录几次？还是不需 要记录？答: 每周评估记录一次。3、问 :小儿压疮“感觉评定”不好把握。答: 14 儿童压疮风险应采用 BradenQ评分表，表中有详细 的感觉评定方法。4、问: 根据评分量表，所有术后病人均存在压疮、坠床低风 险，若每个都需记录，书写量过大。妇科手术基本 2 小时后就可 翻身， 24 小时后即可下床，

9、对此，可否不评分直接在护理记录 上记录相关措施？答: 妇科术后病人根据评分量表，均存在压疮、坠床风险，但术后 2 小时后即可翻身， 24 小时后即可下床，这类病人可以 不评分直接在护理记录单上记录相关措施。疼痛1、问:疼痛分值为 46 分且没有变化时，是否取消每天的 护理记录或根据情况记录。答: 疼痛评估为 46分，属于中度疼痛， 没有变化应注意护 理措施的有效性，按照制度，每天评估记录 2 次。2、问: 疼痛评分首次护理评估单上 0分到底要不要勾选？如 果不勾选， 那么评估单上就有空项。 疼痛评估在外科手术病人中 记录频繁、重复，希望有统一的标准。答:首次护理评估单上的疼痛评分为 0 分时，

10、可以不勾选。3、问: 疼痛评分标准很多， 单一的一种评分标准不适用于所 有的患者， 建议护理部统一几种评分标准， 将适用围和评分标准 标明。答: 疼痛评估方法有多种，成人和儿童的，根据病人情况选 择性使用。具体请参考危重患者指南 。4、问: 对患儿进行疼痛评估时， 因为患儿不管疼与不疼见到 护士都表现出哭闹，建议取消儿科疼痛的评估。答: 患儿疼痛评估有专门的评估量表，需要评估，不能客观 的评估患儿时，可询问家长。深静脉血栓1、问: 心科由于专科疾病特点， 所用药物中有较多改善循环、 活血化瘀、 抗血小板聚集和抗凝之类的药物， 能有效防止深静脉 血栓的形成， 但深静脉血栓风险的评估表未涉及到药物

11、因素， 因 此评估出的分值高低与患者实际存在的风险不相符。答: 有待查找新的量表，临床试用后再作解释。2、问: 深静脉血栓评分标准不好把握， 建议制定评分操作细 则，组织培训，统一标准。答: 深静脉血栓的评分标准比较简单、易于理解，不熟悉的 科室建议科组织培训、学习。3、问: 深静脉血栓患者无电子评估表， 是否可取消手工评估 表，改为电子版？答: 深静脉血栓评估表目前用的科室比较少，且不需要每天 记录，暂时还是用纸质版填写。4、问: 深静脉血栓形成风险评估表评分项目太多， 建议精简 化。答: 现用的深静脉血栓评估表，已经是比较简单的版本。其他1、问: 首次护理评估单已经评估和记录了有无相关风险， 如 果评估的均无风险， 首次护理记录单中是否还需要填写评估结果。答: 首次护理评估单已经评估和记录了患者有无相关风险， 如果评估的均无风险，在护理记录单中可以不再记录评估结果。2、问: 评估有风险者，护理记录单中已详细记录了防措施， 且动态观察，在护理计划单中是否还需要体现。答: 评估有风险的患者，