【精品】母婴保健技术服务执业许可申请表

1、 母婴保健技术服务执 业许可申请表资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除-2 - 母婴保健技术服务执业许可申请表 申请单位地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 产前筛査 提交文件目录： (1) (2) (3) (4) (5) 申请单位： （章） 年 月曰 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除-3 - 附件2 : 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 资料内容仅供您学习参考

2、.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除-4 - 申请单位 法定代表人 登记号 机构性质 申请曰期 批准文号 防城港市防城区卫生和计划生育局制 填表说明 （章） 偉） 年 月曰 字（）第号 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除-5 - 1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可 证时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6号文件卫生单位名称代码及 数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、 医疗保健机构简况隶属关系在后面

3、的括号中填写应选项目的号 码，只能填一个。 4、 医疗保健机构简况所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号 码，只能填一个。 5、 医疗保健机构简况服务对象填写要求同 4。 6、 医疗保健机构简况法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填 写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人 地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表在科室设 置情况表的内用划方式填报。 8、 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表医疗保健 机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务

4、科目；未开展 的服务科目不必填报。 9、 人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。 10、 人员情况人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得 母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。 11、 母婴保健技术服务仪器设备情况设备医疗保健机构按照母婴 保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除-6 - 医疗保健机构简况 等 级 /( 体 隶属 关系 也 7 7 STHTSTHT- - /IX /IX 属属织 映勤7) 7) rtrt /(X /(X /(/( 区属 X

5、7 X7 /(/( 真 传 话 电 法定代表人 女 别 性 名 姓 主要负责人 名 姓 称 职 务 职 称 职 务 职 历 学 高 最 历 学 高 最 他 诊 巡 院 住 诊 数 位 床 注 备 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除-7 - 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 开展的诊疗科目请在前划不开展的打匚x 01. 妇女保健科 01.01 青春期保健 01.02 用产期保健 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行 01.05 为 01.06 妇女营养 01.07 女职工职业保 02. 其他

6、02.01 儿童保健科 02. 02 集体儿童保 02. 03 健 02. 04 儿童生长发 02. 05 育 02. 06 儿童营养 02. 07 儿童心理行 03. 为 03.01 儿童五官保 03. 02 健 04. 儿童康复 04.01 其他 04. 02 婚检专科 04. 03 男性婚检 04. 04 女性婚检 04. 05 妇产科 04. 06 妇科 05. 产科 05. 01 计划生育 05. 02 内分泌 05. 03 生殖健康 05. 04 其他 05. 05 儿科 05. 06 新生儿急救 小儿传染病 申请单位： 诊疗科目 代码 诊疗科目 备注 05. 07 小儿血液病 0

7、5. 08 小儿神经病学 05. 09 小儿内分泌 05. 10 小儿遗传病 05. 11 小儿免疫 05. 12 小儿营养不良性疾病防 05. 13 其它 06. 内科 07. 外科 08. 眼科 09. 耳鼻咽喉科 10. 口腔科 11. 皮肤科 12. 精神科 13. 传染科 14. 麻醉科（手术室） 15. 医学检验科 15.01 常规检验 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验 15.04 临床免疫 15.05 遗传检验：细胞检验、 15.06 歼检验 16. 其它 17. 病理科 17. .01 医学影像科 17. 02 X线诊断专业 17. 03 超声诊断专业 17.04

8、心电诊断专业 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除-8 - 17. 05 脑电及脑血流图诊断 17. 06 专业 18. 神经肌肉电图专业 19. 其它 中医科 其它 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处诘联系改正或者删除9 人员情况 申请单位： 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 主任医师 副主任医 师 主治医师 医师 医士 保健科 儿童 主任医师 副主任医 师 主治医师 医师 医士 保健科 婚检 主

9、任医师 副主任医 师 主治医师 医师 医士 专科 女男 女男 女男 女男 女男 妇产科 主任医师 副主任医 师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医 师 主治医师 医师 医士 遗传 主任医师 副主任医 师 主治医师 医师 医士 科室 泌尿 主任医师 副主任医 师 主治医师 医师 医士 专科 检验科 主任检验 师 副主任检 验师 主治检验 师 检验师 检验员 医技 主任技师 制匸任技 师 主管技师 技师 技术员 科室 护理 主任护师 副主任护 师 主管护师 护师 护士 护理员 专业 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.

10、请联系改正或者删除10 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请单位: 婚前医学检查设备 有徴) 产前诊断、遗传病诊断设备 有(数) (1)妇科检查台、检查床 (1)B型超声诊断仪 (2)男、女婚检常规器械 (2)普通双LI、三筒研究显微镜 (3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)化验和X光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机 设 其它 (5)自动纯水蒸镭器、负压吸引 器 备 项 终止妊娠、结扎手术设备 有(数) (6)超净工作台 (1)手术床、器械台、柜 (7)大容量普通、台式高速离心 机 (2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 II (3)照明灯、

11、紫外线消毒灯 (9)低压、高压电泳仪 名 (4)常用消毒药品或制剂 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 称 (5)必备抢救设施及物品 (11)普通天平、分析天平 (6)手术包 (12)PCR热循环仪、液体混合器 (7)供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸憎器 (8)供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外分析仪 (9)消毒设施(高圧灭菌锅) (15)紫外分光、荧光分光光度计 (10)有关检验等辅助设施 (16)酶标仪、同位素检测仪 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除11 (11)转送危、重病人设备 (17)

12、其它 注：栏目不够请另附页。资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除12 保证书和上级主管部门意见 申请单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的 内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人签字: 年 月曰 年 月曰 上级主管部门意见: 年 月 曰 （章）资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除13 防城港市防城区卫生和计划生育局审批意见 审査人员意见 日 日 月 月 年年 M字字 汕签签 精人人 M 办核 綁承复 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请联系改正或者删除14 局领导意见 日 月 年 签 资料内容仅供您学习参考.如有不当之处.请