上海妇科临床质控中心2017年上半年督查内容

1、上海市妇科临床质控中心2017年上半年督查内容被督查单位:医院等级： 总分:督查专家：一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分1.1硬件设施1.1.1环境、房 屋设置具后至少1个独立护理单兀的病区，床位数：三级医院 30张，二级医院20张3彳氐于标准每减少5张床扣1分，扣完为止科室布局合理、流程标识清晰2现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流 程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项/、符扣 0.5分1.1.2必要的设 备、器械医疗设备能满足专科开展全部技术项目需 要5至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志物、生殖道病原微生 物）、超声、阴

2、道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备， 无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣1分1.1.3管理维护病区主要抢救设备完好率 100%5查看病区抢救设备/抢救车：设备不全（至少包括常用约物、吸氧装置等）/无法正常使用/抢救药品过期，扣3分无定期清点/维修保养记录扣2分1.1.4信息系统 建设电子病历系统能满足临床工作需要3未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3分病历中有完全手工书写项目（如入院录、病程记录、手术记录等），每项扣1分信息系统能开展环节质量控制和统计分析2信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗菌素（使用权限和时间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1分扣分理由（

3、具体按指标编号1.1.足录于反面）一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分1.2管理水平1.2.1规章制度、工作流程科室有完善的规章制度、岗位职责。3每缺一项扣1分，无及时更新修订扣 1分1.2.2各种运行记录完整性进行科室质量管理和监控， 至少每季度自评1次。3查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3分，质量无持续改进扣1分1.2.3人员结构、 资质、职责依法执业，医护人员的配备满足工作和发展 的需要3科主任副高以卜职称扣1分人员配备不足（病区床护比 <1 : 0.4） /结构不合理扣1分1.2.4技术准入根据手术分级管理办法，授予医师相应 的手术权限，动态管理5未建

4、立分级制度和医师分级名册扣5分分级目录不规范扣 2分授权程序不规范（单纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣2分无手术医师定期评价及再授权的相关资料扣1分1.2.5行政部门 要求执行情况科室台帐本完整（核心制度落实情况）3交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、 业务学习本、差错登记本，每项 0.5分1.2.6重大医疗 安全事件无瞒报、漏报重大医疗安全事件3查看资料：职能部门提供科室不良事件报告情况（非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）扣分理由（具体按指标编号1.2.足录于反面）一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分1.3.1单病种、制定妇科实施单病种

5、、临床路径相关管理制 度和实施办法5查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入径率、完成率、效率和费用指标等），每项/、符扣1分临床路径单病种质里10抽病史检查单病种诊疗质量（详见 表单1）,折算成相应分值1.3.2诊疗规范建立专业诊疗常规、技术操作规程，并对医 务人员进行相关培训学习。5无相关资料扣5分 更新不及时扣3分1.3专业技术 水平1.3.3二基培训 考核开展三基培训考核， 每年至少1次，培训考 核合格率100%。15查培训考核记录，抽考主治及住院医师各一名理论考试（取平均分数）1.3.4病史质量抽查手术病史，查诊治规范落实情况20随机抽取2017年上半年手术病历10份，详见表单2,

6、分数除以3相应折算）1.3.5专业质量 指标i类切口手术预防性抗菌药物比例5科室无监控评价记录扣5分，2016年11月-2017年3月月比例> 30%- & 40% 扣 2 分> 40%- & 50% 扣 3 分> 50%扣4分扣分理由（具体按指标编号1.3.足录于反面）表单1单病种诊疗质量（异位妊娠）（50分）得分一被检查医院： 住院号： 患者姓名： 分 值检查内容评分标准扣分得分4患者病情评估评估不完善，扣2分未评估，扣2分4患者首次血常规、尿hcg和/或血3 hc取超声检查完成的时间急腹症患者应于入院后 1小时内完成，部 分不符合，扣2分，完全不符合扣4

7、分非急腹症患者应于入院后 3小时内完成，部分不符合，扣2分，完全不符合扣4分8药物保守治疗规范（有 适应征、无禁忌症者）适应症与禁忌症/、符合，扣8分药物剂量，方法不规范，扣 4分8手术的时机以及手术方 式的选择的合理性手术时机不当，扣 4分手术方式选择不合理，扣 4分4手术人员资质检查科室手术分级目录和人员名单，不符 合者，扣4分4手术并发症出现并发症，扣4分6检验报告完整性检验报告未完整粘贴，扣 2分缺病理报告，或病理诊断不符，扣 4分4为患者提供有关异位妊 娠的健康教育，书面告 知术后随访与病情监测 注息事项。无健康教育，扣2分未书面告知随访方法和病情监测注意事 项，扣4分2切口 i /

8、甲愈合。未达i/甲级愈合，扣2分2平均住院日小于10天手术病例住院日10天，不能说明理由或 理由不合理，扣4分4*住院费用注明开腹/腹腔镜/药物保守总分检查专家签名：日期： 年 月日注：1、检查专家抽取 2017年上半年 异位妊娠 病史5份，取平均分数。2、* :住院费用作统计调查用住院号扣分具体内容督查项目分值督查要点督查方法(抽查相关病史各5份)扣分标准扣分1.3.4.1术前评估81 .实施病情评估，制定手术治疗计划/方案。包括 术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问 题与对策等。2 .完善术前检查、术前讨论、术前小结等记录。(1)查10份手术病史：三级查房病情评估的记录， 术前检查完成

9、情况。(2)术前讨论、术前小结完成情况。每份病史有1处不符合 扣1分，扣完为止1.3.4.2手术指征20根据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、 大小及严重性综合决定是否手术及手术方案查10份手术病史手术指征是否明确。(4)查10份手术病史手术方案制定的完整性。每份病史有1处不符合 扣2分，扣完为止1.3.4.3患者知情 同意81 .由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告 知手术相关事项，可选择的其他诊疗方案，患 方签署知情同意书。2 .术中如因各种原因需调整手术方式的，主刀医 师或一助应及时充分告知委托人，并签署知情同思书。(1)抽10份病史查术前知情同意书告知内容的完 整性。(2)抽10份

10、病史查手术谈话医师的资质。(3)查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手术名称是否符合，需要调整手术方式的，术中 应向家属或委托人充分说明，并签署知情同意记录。每份病史有1处不符合 扣1分，扣完为止1.3.4.4手术安全 核查与工 作流程81 .制定竽术安全核查、风险评估”制度并建立工 作流程。2 .手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核 对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型 和手术时间等内容。查义件：(1)手术安全核查、风险评估制度与工作流程。现场检查：(1)查相关记录10份。无相关制度扣4分 每份病史有1处不符合 扣1分，扣完为止1.3.4.5正确书写 手术记录8手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手术记录(主刀医师签名)与术后首次病程录， 变更术式理由、上级医师意见。(1)查10份手术病史中手术记录、术后首次病程 录的及时性，以及手术医师与助手签名。(2)查看记录内容完整性(特别是不孕症手术)每份病史有1处不符合 扣1分，扣完为止1.3.4.6术后处理81 .依照患者术后病情再评估结果，拟定术后综合