临床用血(黄文芳)

1、四川省综合医院评审标准(2010)复查指标复查要点分值判定方法得分备注19.输血（15分）（1）执行献血法、医疗机1.二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血0.25查阅医院相关文件和委员构临床用血管理办法、临床输的技术指导和技术实施，成立临床输血管理委员会并开展相应会文件，无健全的组织架血技术规氾等启关规定。（0.5 分）工作。2.三级甲等医院输血科面积不得少于150m2,三级乙等医院不得少于100mf,二级甲等医院不得少于70m ,二级乙等医院不一-2一- 、-一- 一 、-、得少于40 m。布局合理，设置：实验室、储血室、资料室、办公室、洗涤消毒室等功能区，具 备通讯设施、给

2、排水、消防设施、双路供电系统、污水污物处理设施及计算机管理设施0.25构、，作职责及制度明确及 工作记录不得分。现场查看设施是否符合要 求，不符合要求酌情扣分。（2）专业技术人员满足业务工1.输血科（血库）专业技术人员数：三级甲等医院7人以上，0.5查科室人员花名册，人数不作需要，任职资格符合四川省 输血科基本标准要求。（1.5分）（3）血液管理。（4.5分）三级乙等医院及二级甲等医院5人以上，二级乙等医院 3人以上。2 .专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生 技术职称。输血科（血库）主任须具有大学专科以上学历或中 级以上卫生技术职称。3 .制定各级工作人员工作职责4 .在岗人员

3、须经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。5 .工作人员须每年进一次健康体检，患有经血传播疾病的人 员不得从事输血科相关工作。0.250.250.250.25够者不得分。查人员资质原件或复印件， 不符合要求者不得分。主任 学历、职称不合格不得分。 查问工作人员职责，现场抽 1-2名工作人员询问职责。 无职责者不得分，缺项酌情 扣分。查培训记录及合格证，不符 合要求者扣分。查体检记录，不符合要求者 酌情扣分。复查指标复查要点分值判定方法得分备注严格按照临床输血技术规范 要求制定相关管理制度，并有效 执行。1 .输血科血液管理(1.65分)(1)血液来源于规定的供血机构，无非法米供血。0.25查看供

4、血记录，来源不合格或自米自供血的 f 占决。(2)定期向采供机构申报临床用血计划。(3)有适当的血液储备，具备 24小时供血能力，有切实可行 的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。(4)血液管理制度包括：临床用血申请制度、紧急用血管理 制度、血液储存管理制度、血液入库验收制度、血液发放管理 制度、报废血液管理制度、输血后血袋管理制度等，所定制度 内容应具可行性。0.100.50.25抽查近期用血计划等相关 资料。无计划不得分。查库存、交接班记录及应急 用血预案，评判预案的可操 作性，无血液储备不得分， 无夜间值班不得分，无预案 扣0.50分，无操作性扣 0.25 分。查看制度，缺一项小得分

5、， 缺乏可行性酌情扣分。(5)血液管理记录完整(血液入库记录、血液储存记录、血 液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录等)，相关资料保存10年。0.3抽查血液入库、储存、发放、 报废、血袋回收等记录。缺 项/、得分。(6)储血设施管理符合相关要求：储血设备内不得存放血液 以外的其他物品、储血设备定期消毒与细菌培养监测、储血冰 箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范n 类环境要求，相关记录完整。0.25现场查看，不符合要求者酌 情扣分，无记录不得分。2.临床用血管理(2.85分)(1)临床医师严格掌握输血适应症，有输血评价指标。1.0抽食10仿输血患后病历，复查指标复查要点分值判定

6、方法得分备注(2)建立临床输血制度包括：输血申请制度、配血标本采集 查对制度、配血标本运送制度、血液输注制度等。0.25无输血评价指标不得分，有 不符合输血指征输血的不 得分，查阅制度，无制度不得分； 制度不可行或执行有缺陷 不得分。(3)积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，三级医院 成分输血率85%二级医院65%0.10查看上年度成分输血率，成 分输血率不达标不得分。(4)有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量2000ml,须经科主任批准，医务处(科)备案。0.25随机抽查5份临床输血申 请单，临床输血申请单 填写/、规范，酌情扣分；未 按程序申请用血

7、不得分。(5)受血者在输血前签订输血治疗同意书。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导向 意、备案，并记入病历。0.20抽查5份输血病历，缺 1 份输血治疗同意书者不 得分。(6)有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及 经血传播疾病检查。0.25查阅相关制度，无制度不得 分，输血前相关指标缺项酌 情扣分，输血相关指标未做 不得分，经血传播疾病检查 缺项/、得分。(7)有血液输注标准操作程序，输血过程实施监测并记录。0.50查阅相关程序、记录，无制 度和记录不得分。(8)有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制0.30查阅制度，无制度者不得复查指标复查

8、要点分值判定方法得分备注度及相应记录。分；查看输血小良反应回报 单，差错处理记录。缺项酌 情扣分。(4)实验室管理。(4分)1.制定并严格执行标本管理制度(采集、送检、接收、登记、 储存、无害化处理等)0.2查阅相关制度、记录，检查 执行情况。无制度不得分， 无记录不得分，执行有缺陷 酌情扣分。2.制定并严格执行临床检验标准操作程序(abo正反定型、rh血型鉴定、交叉配血、抗体筛选、抗血清效价测定)，配血检验符合有美要求：(1)受血者abo正反定型及rh血型鉴定(2)复查患者及献血员 abo血型(3)交叉配血小得单独使用盐水介质法(4)交叉配血试验必须经复核签字。(5)对既往有输血史、妊娠史或

9、反复输血者进行抗体筛查。2.0查阅相关程序，检查执行情 况；无程序不得分，无记录 不得分，执行有缺陷酌情扣 分。3.检验报告及时、准确、规范，有审核制度。0.3现场检查。不符合要求者不 得分。4.受血者和供血者标本保存7天后进行无害化处理。0.2现场检查。不符合要求者不 得分。5.实验室所使用的仪器、试剂和械材符合国家有关规定。及时 淘汰经验定不合格的设备。0.3现场检查仪器、试剂与器材 的相关资质。不符合要求者 不得分。(5)生物安全管理符合病原6.制定仪器设备标准操作程序，对检验仪器设备定期校准，对 检测结果有影响的辅助设备及计量器具定期校验及强检。1 .建立实验室生物安全管理小组；制定实

10、验室安全手册，内1.00.25现场检查文件及记录。不符 合要求者不得分。未定期强 检不彳导分.现场苴后于川内分,尢于川微生物实验室生物安全管理条容包括：防火、防毒、防感染、防盗、防暴等措施。不得分,缺项不得分。例等后关要求。(1.5分)2.建立以下制度，并实施：(1)工作人员安全防护制度0.5食后制度，缺项小得分。复查指标(6)落实全面质量管理与改进 制度，开展室内质量控制，参加 省级以上室间质评。(3分)复查要点(2)实验室安全防护制度(3)标本采集运输制度(4)尖锐器具安全使用制度(5)废弃物处理制度(6) 安全应急处理制度3 .实验室出m生物危险标志，洗手装置应自动开关式或脚 踏式，按生

11、物防护级别配备必要的安全设备及个人防护用 品；严格分区，不得将食物、饮水带进实验区，保证工作 人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室 引起的感染扩散。4 .按有关规定做好废弃物的处理工作。5 .对生物安全防护及所做工作有相应的记录(包括废弃物交 接、工作人员生物安全培训、持续改进、应急事故处理记录)。1 .建立质量管理小组、有相应职责；制定质量管理方案、室 内质量控制程序，实施全面的质量管理与持续改进。2 .按照医疗机构临床实验室管理办法坚持实验室室内质 量控制和参加室间质评记录。(1)开展室内质控，对失控项目进行原因分析并有效改进。(2)参加省级以上的室间质评， 参评项目pt成绩100皿合格， 室间质评不合格项伍分析原因并有效改进。3 .有报废血管理制度，对报废血液进行原因分析、制定纠正错 事，并有效实施。分值0.250.250.250.52.00.5判定方法现场检查，不符合要求者酌 情扣分。现场检查，不符合要