人民医院单病种限价诊疗协议书

1、工作行为规范系列人民医院单病种限价诊疗协议书（标准、完整、实用、可修改）i.gl实用范本 | document template编号：fs-qg-28123人民医院单病种限价诊疗协议书people's hospital single-limit price limit diagnosis and treatmentagreement说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可 循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。人民医院单病种限价诊疗协议书甲方：z市人民医院乙方：患者姓名甲方根据z省卫生厅、物价局关于开展单病种限价管理工作的指导意见（苏卫办200663 号）（以

2、下简称指导意见）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病难、 看病贵问题，开展单病种限价管理工作。乙方 因病于年月日入住甲方 科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为经乙方要求甲方同意，按 单病种限价管理。为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：1 .单病种定义：患者在入院到生院整个过程中，存在且 仅存在单一的一种疾病，该疾病在整个住院中不存在任何需 要诊疗的并发症、后遗症或其它兼病。2 .甲方经z市物价局核定，（单病种名称）限价标准为人 民币（大写）,（小写）元。限价费用不包括门诊诊疗费用、 特需服务费

3、用、超标准（二等床位费35元/日）床位费、乙方 自行提由的要求或乙方不配合医嘱所产生的费用等。3 .单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方 式为按病种限定收费，即接受单病种限价管理的患者由院时， 统一按物价局核定的标准收费。甲方提供的帐单为单病种限 价总费用票据，不另列分类项目清单和每日清单。4 .甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理， 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫 生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医 疗服务职业道德。5 .由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在 住院过程中可能由现并发症、隐匿性疾病发作及其他意外情况，本着实事求是

4、的原则，在发生以下任一情况时，终止单 病种限价管理，具费用按实际发生费用结算。乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因由现原发病的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有隐匿性疾病发作或由现其它意外情况，不符合单病种定义的；乙方在达到由院标准而不遵照医嘱及时由院的；甲方发现乙方隐瞒病史，不符合单病种定义的；乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因不愿意遵守医院的各项规章制度，不配合医护处置及医嘱的在双方进行单病种限价管理过程中，因人力不可抗因素，导致单病种管理不能完成的。6 .在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方，及终止 理由。7 .不论乙方参加或因任何原因退由单病种限价管理，甲 方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。8 .乙方已充分理解单病种限价管理的性质，对其中的疑 问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种 限价管理。9 .本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双 方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务， 已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保 护。10 .本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守 甲方：