牛皮癣 ppt课件

1、银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。临床表现以红斑，鳞屑为主，全身均可发病，以头皮，四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。病因1.1.遗传遗传相当一部分患者有家族性发病史，有的家族有明显的遗传倾向。一般认为有家族史者约占30%。发病率在不同人种差异很大。银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。本病患者的某些hla抗原出现率显著增高。银屑病与其他疾病（如类风湿性关节炎，特应性皮炎等）遗传位点可能存在重叠。2.2.感染感染许多学者从体液免疫（抗链球菌组），细胞免疫（外周血及皮

2、损t细胞）、细菌培养和治疗等方面均证实链球菌感染与银屑病发病和病程迁延有关。在银屑病患者，金黄色葡萄球菌感染可使皮损加重，这与金葡菌外毒素的超抗原有关。本病的发生与病毒（如hiv病毒）和真菌（如马拉色菌）感染虽然有一定关系，但其确切机制尚未能最后证实。3.3.免疫异常免疫异常大量研究证明银屑病是免疫介导的炎症性皮肤病，其发病与炎症细胞浸润和炎症因子有关。4.4.内分泌因素内分泌因素部分女性患者妊娠后皮损减轻甚至消失，分娩后加重。5.5.其他其他精神神经因素与银屑病的发病有一定关系。饮酒、吸烟、药物和精神紧张可能会诱发银屑病。临床表现1.1.寻常型银屑病寻常型银屑病为最常见的一型，多急性发病。典

3、型表现为境界清楚、形状大小不一的红斑，周围有炎性红晕。稍有浸润增厚。表面覆盖多层银白色鳞屑。鳞屑易于刮脱，刮净后淡红发亮的半透明薄膜，刮破薄膜可见小出血点（auspitz征）。皮损好发于头部、骶部和四肢伸侧面。部分患者自觉不同程度的瘙痒。2.2.脓疱型银屑病脓疱型银屑病较少见，分泛发型和掌跖型。泛发性脓疱型银屑病是在红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱，部分可融合成脓湖。全身均可发病。以四肢屈侧和皱褶部位多见，口腔黏膜可同时受累。急性发病或突然加重时常伴有寒战、发热、关节疼痛、全身不适和白细胞计数增多等全身症状。多呈周期性发作，在缓解期往往出现寻常型银屑病皮损。掌跖脓疱病皮损局限于手足，对称发生，

4、一般状况良好，病情顽固，反复发作3.3.红皮病红皮病型银屑病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种严重的银屑病。常因外用刺激性较强药物，长期大量应用糖皮质激素，减量过快或突然停药所致。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高。4.4.关节病型银屑病关节病型银屑病又称银屑病性关节炎。银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害，可累及全身大小关节，但以末端指（趾）节间关节病变最具特征性。受累关节红肿疼痛，关节周围皮肤也常红肿。关节症状常与皮肤症状同时加重或减轻。血液类风湿因子阴性。诊断根据本病的临床表现，皮损特点，好发部位，季节性可诊断

5、。治疗本病目前尚无特效疗法，但并非不治之症。适当的对症治疗可以控制症状。由于本病是一种慢性复发性疾病，不少患者需要长期医治，而各种疗法都有一定的不良反应。主要有联合疗法、交替疗法、序贯和间歇疗法等。1.1.外用药1 1）维生素）维生素d3d3类似物类似物 本类药包括卡泊三醇、他卡西醇等，用于斑块型银屑病疗效较好。卡泊三醇乳膏、软膏和（用于头部的）洗剂，每日外涂2次其通常在8周内显效，长期使用不会产生依赖性。此药与糖皮质激素或uvb联合使用可提高疗效。对有骨质疾病、钙代谢障碍和肾功能不全的患者应慎用，以免引起高血钙。（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常用的疗法。头

6、部和掌跖部宜用强效激素，弱效激素适用于面部和间擦部。一般部位常用软膏和乳膏。头部则须用溶液（丙二醇）和凝胶剂。局部封包疗法可明显提高作用强度。糖皮质激素对皮损的作用是暂时的。初期疗效显著，突然停药往往出现“反跳”现象。需要长期用药者宜采用间断疗法，即每23天涂1次。与其他药并用（如维生素d3类似物、维a酸类等），有利于巩固疗效和减少不良反应。（3 3）蒽林）蒽林 常用于慢性斑块型银屑病。可配成软膏、糊剂和石蜡剂。常用浓度为0.05%1.0%，从低浓度开始，根据患者的耐受情况逐渐提高。勿用于面部和间擦部，注意保护正常皮肤。皮损通常在23周后开始消退。（4 4）维）维a a酸酸 凝胶和霜剂（0.0

7、5%0.1%）每日外涂1或2次对银屑病有良效。因起效较慢，一般不作为一线药物单独使用。可与丙酸氯倍他索等糖皮质激素联合应用，皮损控制后继续应用他扎罗汀，逐渐停用糖皮质激素。孕妇，哺乳期及近期有生育要求妇女禁用。（5 5）焦油类）焦油类 常用的焦油包括煤焦油、松馏油、糠馏油和黑豆馏油等，配成5%浓度的软膏外用。煤焦油对于慢性稳定性银屑病，头皮银屑病和掌跖银屑病疗效较好。禁用于孕妇，脓疱型和红皮病型银屑病。现已有一些无色、无臭的煤焦油制剂，其效力接近粗制品。可溶性煤焦油可用于沐浴，煤焦油香波用于洗头。煤焦油醑剂用于涂搽，对头部银屑病治疗有效。(6)(6)免疫抑制剂等其他外用药免疫抑制剂等其他外用药

8、 如他克莫司，匹美莫司外用治疗，封包治疗顽固性局限性银屑病。0.03%的喜树碱软膏，5%的水杨酸软膏等。2.2.内用药(1)(1)甲氨蝶呤甲氨蝶呤(mtx)(mtx) 是一种叶酸还原酶抑制剂，可阻止表皮细胞增殖时dna合成，抑制细胞核的有丝分裂。mtx可以抑制体内被激活的淋巴细胞增殖和减弱cd8细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性，mtx是系统治疗银屑病的标准用药，但长期用药可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化，故在应用时需注意。mtx适用于红皮病型、关节病型。脓疱型、泛发性银屑病及其他常规治疗效果较差者。有肝肾功能异常、妊娠或哺乳、白细胞计数减少，活动性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他严重疾病等疾病

9、时避免使用。（2 2）维）维a a酸类酸类 维a酸类药物可以调节表皮增殖和分化以及免疫功能等，用于泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病，严重斑块状银屑病，单独服用或与其他疗法联合应用，有较满意的疗效常用药物有阿维a酯，阿维a等维a酸类药主要副作用为致畸胎，研究证明停服阿维a酯2年仍在尿中测得阿维a酯，而部分阿维a可转化为阿维a酯，因此，育龄妇女停药后的2年之内应采取避孕措施：服药期间出现唇、眼、鼻黏膜干燥，皮肤弥漫性脱屑及毛发脱落。长期服用时可出现血脂升高。肝脏损害等，但停药后可恢复。（3 3）糖皮质激素）糖皮质激素 本类药不应常规系统用于银屑病，因为效果不大，且在停药后症状反而比原来还严重，甚

10、至可诱发急性脓疱型银屑病或红皮病型银屑病。但是，由于糖皮质激素具有“抗炎”作用，对红皮病型、关节病型和泛发性脓疱型银屑病，在用其他疗法（如mtx）无效或有禁忌的情况下，可以慎用。（4 4）免疫疗法和生物制剂疗法）免疫疗法和生物制剂疗法 环孢素a，他克莫司，霉芬酸酯等免疫抑制剂目前应用于严重型银屑病有较好疗效。一些新型生物制剂，如细胞因子阻断剂依那西普（益赛普）应用是银屑病治疗的新进展，但其价格昂贵，存在不良反应，临床应用需进一步观察。（5 5）抗生素）抗生素 部分银屑病的发生和复发与细菌、真菌、病毒等微物感染有关，特别是急性点滴状银屑病常伴有急性扁桃体炎或上呼吸道感染，这些病例可应用青霉素，头

11、孢菌素类治疗，疗效良好。某些抗生素还具有免疫调节作用，如红霉素。部分患者皮脂溢出部位有马拉色菌大量繁殖，可应用酮康唑洗剂治疗。可应用紫外线，光化学疗法（puma），宽谱中波紫外线（bb-uvb）疗法，窄谱中波紫外线（nb-uvb）疗法，水疗4.4.中医中药治疗中医中药治疗可应用中草药和复方青黛丸、雷公藤、复方丹参片等中成药。1.1.皮疹特点皮疹特点初起为炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，以后逐渐扩大或融合成为棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的灰白色或银白色鳞屑。轻轻刮除表面鳞屑，逐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称薄膜现象。再刮除薄膜，则出现小出血点，称点状

12、出血现象。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是诊断银屑病的重要特征，称为三联征。皮损形态：点滴状、钱币状、地图状、环状、带状、泛发性、脂溢性皮炎样、湿疹样、蛎壳状、扁平苔藓样、慢性肥厚性、疣状等。2.2.好发部位好发部位头皮、四肢伸侧多见，对称分布；指（趾）甲和黏膜亦可被侵，少数可见于腋窝及腹股沟等皱襞部，掌跖很少发生。3.3.病程病程慢性病程，反复发作。大部分患者为冬重夏轻，少数患者夏重冬轻。病程一般分三期：进行期进行期 新皮疹不断出现，旧皮疹不断扩大，鳞屑厚，炎症明显，痒感显著，皮肤敏感性增高，可出现同形反应；静静止期止期 无新疹，旧疹不退；退行期退行期 炎症消退，鳞屑减少，皮疹缩小变平，周围出

13、现浅色晕，最后遗留暂时性色素减退或沉着。通常按轻、中、重三度治疗：轻度，皮损面积10%。轻度只需外用药物治疗，中、重度需用联合疗法治疗。（一）外用药物（一）外用药物1.1.焦油制剂焦油制剂常用的有煤焦油、松馏油、糠馏油、黑豆馏油等，浓度一般为5%，使用方法为常规外涂、封包及联合其他药物治疗。对慢性稳定性银屑病、头皮银屑病及掌跖银屑病效果最好。禁用于妊娠期尤其是前3个月的孕妇，也不用于伴严重痤疮和毛囊炎的患者。2.2.地蒽酚地蒽酚又称蒽林，是治疗寻常型稳定性银屑病最有效的药物。常用蒽林软膏和蜡棒，方法有常规涂药法、短时接触疗法和联合疗法。3.3.糖皮质激素类糖皮质激素类最常用的外用药，寻常型银屑

14、病可选用中效或强效的糖皮质激素，以软膏效果最好，洗剂为差。用法为常规外涂法、间歇冲击疗法、轮换疗法、封包疗法、联合疗法。4.4.维维a a酸类药酸类药适用于寻常型斑块状银屑病。可引起局部刺激及光敏现象，若与糖皮质激素或uvb联合，可提高疗效，减少不良反应。孕妇、哺乳期妇女及近期有生育愿望的妇女禁用，儿童避免使用。避免与黏膜接触，避免阳光下多晒。5.5.维生素维生素d d3 3类似物类似物治疗稳定期或斑块状银屑病非常有效，治疗银屑病性甲病效果较好。有卡泊三醇和他卡西醇两类，其中他卡西醇可以用于面部。6.6.免疫抑制剂免疫抑制剂为面部银屑病的首选用药，有他克莫司和匹美莫司两种。（二）内用药（二）内

15、用药1.1.抗肿瘤药物抗肿瘤药物甲氨蝶呤是全身治疗银屑病的标准用药，但治疗量与中毒量很接近，开始剂量宜小。可以口服、肌内注射、皮下注射或静脉注射。2.2.维维a a酸类药酸类药单独服用或联合其他疗法，疗效较满意。有阿维a酯、阿维a、芳香维a酸乙酯等。主要副作用为致畸胎。育龄妇女在停药后的2年内应采取避孕措施。3.3.免疫疗法免疫疗法（1 1）环孢素）环孢素a a 用于对常规治疗无效的泛发性斑块型银屑病。不良反应有肾毒性、高血压、恶心、呕吐、乏力、肌颤及尿路刺激症状等。（2 2）他克莫司）他克莫司 治疗严重顽固斑块状银屑病有效。不良反应类似环孢素a，但对肾毒性、高血压及骨髓抑制作用不严重。（3

16、3）霉酚酸酯）霉酚酸酯 治疗严重银屑病有良好效果。不良反应有胃肠道症状、贫血、白细胞减少，有增加感染和诱发肿瘤的风险，应注意检测。4.4.生物制剂生物制剂（1 1）细胞因子阻断剂）细胞因子阻断剂 依那西普、英利昔单抗、阿达利姆单抗。（2 2）抑制）抑制t t细胞和提呈细胞的协同刺激作细胞和提呈细胞的协同刺激作用 阿法赛特、依法利珠单抗等。5.5.抗生素抗生素急性点滴状银屑病常伴有急性扁桃体炎或上呼吸道感染，可选用青霉素、头孢菌素类、氯霉素、红霉素、甲硝唑、甲砜霉素等。（三）物理疗法（三）物理疗法1.紫外线适用于静止期冬季型病例，禁用于夏季型患者。2.光化学疗法（puva）。3.宽谱中波紫外线疗

17、法。4.窄谱中波紫外线疗法。5.308nm单频准分子激光疗法。6.光动力学疗法。7.沐浴疗法（水疗）。预防预防1.预防受潮着凉。2.保持情绪平稳。3.预防感染，避免劳累。4.预防食物或药物过敏实验室检查护理目标1解除病人思想顾虑 2避免各种诱因治疗原则主要以局部治疗为主。护理问题1自我形象紊乱：与皮肤成层脱屑，头发成束状有关。2 焦虑：与病情反复有关。3知识缺乏：与对疾病过程不了解和对治疗方案不清楚有关。专科评估1病人能否坦然面对疾病，积极配合治疗护理。2病人情绪是否稳定。3病人能否讲述擦药的方法和注意事项。护理措施：常规护理1心理护理 详细了解病情，分析诱因及加重因素，耐心安慰病人，解除思想负担，但也要说明本病收效缓慢，易反复发作，使其安心配合治疗。 2饮食护理 宜采