胃癌同期放化疗新进展

1、胃癌同期放化疗新进展胃癌同期放化疗新进展wesleywesley非手术治疗的地位非手术治疗的地位198090s1990s至今至今19801980年以前年以前n以手术为主要的以手术为主要的治疗手段治疗手段n中晚期患者有较中晚期患者有较高的局部复发及高的局部复发及远处转移率远处转移率n辅助治疗多为姑辅助治疗多为姑息性手段息性手段n单纯辅助化疗单纯辅助化疗n单纯辅助放疗单纯辅助放疗n辅助同期放化疗辅助同期放化疗n新辅助同期放化新辅助同期放化疗疗n探讨合理的联合探讨合理的联合模式模式主主 要要 内内 容容 1. 1. 手术方式与辅助治疗的关系手术方式与辅助治疗的关系 2. 2. 术后辅助同期放化疗术后

2、辅助同期放化疗 3. 3. 术前辅助同期放化疗术前辅助同期放化疗 5 5. . 目前正在进行的临床试验目前正在进行的临床试验 4. 4. 晚期胃癌同期放化疗晚期胃癌同期放化疗主主 要要 内内 容容 1. 1. 手术方式与辅助治疗的关系手术方式与辅助治疗的关系欧洲关于欧洲关于d1 vs d2术式术式的随机试验的随机试验cuschieri, br j cancer 1999; 79:1522; bonenkamp, n engl j med 1999: 340:908研究单位研究单位 人数人数5 5年总生存率（年总生存率（% %） 手术死亡率（手术死亡率（% %）d1d2p 值值d1d2p 值值u

3、kmrc4003533ns6.5130.05netherlands7114547ns4100.05目前的淋巴结清扫术式目前的淋巴结清扫术式n欧美国家欧美国家n随机试验并未证明随机试验并未证明d2d2术式的优势术式的优势n推荐推荐d1d1术式术式n至少清扫至少清扫1515枚区域淋巴结枚区域淋巴结n亚洲国家亚洲国家n推荐推荐d2d2术式作为常规术式作为常规n手术并发症较低手术并发症较低n缺乏大宗前瞻性随机试验数据缺乏大宗前瞻性随机试验数据company logo不同的手术治疗结果导致不同的辅助治疗不同的手术治疗结果导致不同的辅助治疗d0/d1切除切除术后辅助治疗术后辅助治疗yes根治性胃癌手术根治

4、性胃癌手术d2切除切除术后辅助治疗术后辅助治疗?主主 要要 内内 容容 2. 2. 术后辅助同期放化疗术后辅助同期放化疗已完成的具代表性的随机临床试验已完成的具代表性的随机临床试验n欧美国家欧美国家nint 0116 （iii 期临床试验期临床试验）n亚洲国家亚洲国家nkim, et alkim, et al（d2 d2 术后术后, ,非随机非随机）int 0116 临床随机试验方案临床随机试验方案nib-iv(m0)期患者入组期患者入组n根治术后观察根治术后观察 vsvs 术后放化疗术后放化疗n术后放化疗方案术后放化疗方案第第1 1周周第第5 5周周第第9 9周周第第1313周周第第1717

5、周周5-fu+fa5-fu+fa5-fu+fa5-fu+fa5-fu+fa同步放疗同步放疗 dt45gymacdonald, new engl j med 345:725, 2004int 0116 的试验结果的试验结果p=0.005int 0116 的试验结果的试验结果项目项目术后观察组术后观察组 (n=275)(n=275)术后放化疗术后放化疗组组(n=281)(n=281)p p 值值总生存率总生存率41%52%0.03无病生存率无病生存率32%49%0.01int 0116 治疗失败原因治疗失败原因失败原因失败原因术后观察术后观察组组术后放化疗组术后放化疗组局部局部（胃或瘤床）（胃或瘤

6、床）19%7%区域区域( (肝、腹腔内淋巴结、腹膜）肝、腹腔内淋巴结、腹膜）46%27%远处远处（腹腔外）（腹腔外）12%13%int 0116 提示的问题提示的问题n大多数患者接受不彻底的淋巴结清扫大多数患者接受不彻底的淋巴结清扫nd0 (d1)占占54%；d1占占36%；d2占占10%n辅助放化疗弥补手术不足从而获益辅助放化疗弥补手术不足从而获益n辅助放化疗能否提高辅助放化疗能否提高d2d2术后患者生存率术后患者生存率n远处转移率两组差别不大远处转移率两组差别不大n需要寻找新的药物组合进行改善需要寻找新的药物组合进行改善d2术后同期放化疗术后同期放化疗临床试验结果临床试验结果kim, in

7、t j radiat oncol biol phys 2005; 63:1279项项 目目单纯手术组单纯手术组n=446n=446术后放化疗组术后放化疗组n=544n=544p p值值5 5年生存率年生存率(%)(%)51570.005局部复发率局部复发率(%)(%)22150.005远处转移率远处转移率(%)(%)3838ns非随机临床试验术后同期放化疗小结术后同期放化疗小结n用于用于ib-iv(m0)期可切除患者，期可切除患者，nccn 1级证据级证据n由于选择术式不同，在不同地区尚存由于选择术式不同，在不同地区尚存在争议在争议n对采用对采用d2d2术式的患者，仍需要进一步术式的患者，仍需

8、要进一步的前瞻性临床试验予以证实的前瞻性临床试验予以证实主主 要要 内内 容容 3. 3. 术前辅助同期放化疗术前辅助同期放化疗术前辅助放疗随机试验结果术前辅助放疗随机试验结果项目项目术前放疗组术前放疗组（n=171)n=171)单纯手术组单纯手术组(n=199)(n=199)p p值值手术死亡率手术死亡率1%2.5%ns吻合口瘘吻合口瘘2%4%ns 5 5年生存率年生存率33%25%ns局部复发率局部复发率33%47%0.03 淋巴结复发率淋巴结复发率31%55%0.01远处转移率远处转移率24%25%nszhang, int j radiat oncol biol phys 1998; 4

9、2:929术前同期放化疗试验结果术前同期放化疗试验结果n5-fu/cf/ 顺铂诱导化疗顺铂诱导化疗2 2程，续以放疗程，续以放疗 45gy45gy联合联合5-fu5-fun28/3328/33例例(85(85) )患者接受手术患者接受手术nr0 r0 切除率为切除率为 70 70 n病理病理crcr率率 3030，prpr率率2424n新辅助治疗有效者中位生存时间明显长于新辅助治疗有效者中位生存时间明显长于无效者，分别为无效者，分别为 63.9 63.9 月与月与12.6 12.6 月（月（ p p =0.03 =0.03 ）ajani ja, mansfield pf, janjan n,

10、et al. preoperative chemoradiation therapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma: amulti-institutional pilot. proceedings of the american society of clinicaloncology 1998;17:1089a术前放化疗的研究现状术前放化疗的研究现状n多为多为i i或或iiii期临床试验期临床试验n尚处于小样本研究阶段尚处于小样本研究阶段n其价值尚有待进一步证实其价值尚有待进一步证实主主 要要 内内 容容 4

11、. 晚期胃癌同期放化疗晚期胃癌同期放化疗肿瘤无法切除肿瘤无法切除n身体状况好，身体状况好，m0 m0 45-50.4gy45-50.4gy放疗，同时予以氟尿嘧啶类为基础的化放疗，同时予以氟尿嘧啶类为基础的化疗，治疗后重新分期疗，治疗后重新分期n完全缓解或明显缓解完全缓解或明显缓解随访或适当时手术随访或适当时手术n肿瘤残留、无法切除、局部和肿瘤残留、无法切除、局部和/ /或远处转移或远处转移姑息治疗姑息治疗n身体状况差，身体状况差，m0m0n45-50.4gy45-50.4gy放疗，同时予以氟尿嘧啶类为基础放疗，同时予以氟尿嘧啶类为基础的化疗的化疗nm1m1姑息治疗姑息治疗主主 要要 内内 容容

12、 5 5. . 目前正在进行的临床试验目前正在进行的临床试验正在进行的同期放化疗临床随机试验正在进行的同期放化疗临床随机试验地区地区方式方式治疗方案治疗方案美国美国术后辅助术后辅助5fu-leucovorin, 放疗放疗- -5fuvsepirubicin, cisplatin, 5fu瑞典瑞典术后辅助术后辅助epirubicin, cisplatin, capecitabine, ,+/- +/- 术后同期放疗术后同期放疗韩国韩国术后辅助术后辅助放疗放疗, , cisplatin, capecitabinevsepirubicin, cisplatin, capecitabinenci cl

13、inical trials register, 2008正在进行的同期放化疗临床随机试验正在进行的同期放化疗临床随机试验地区地区方式方式治疗方案治疗方案美国美国新辅助新辅助5fu-leucovorin, oxaliplat, rt美国美国术后辅助术后辅助5fu, cisplat, paclitaxel, rtnci clinical trials register, 2008总总 结结n接受接受d0或或d1手术的患者推荐接受以手术的患者推荐接受以5-5-fufu为基础的术后同期放化疗为基础的术后同期放化疗n接受接受d2手术的患者术后辅助治疗尚存在手术的患者术后辅助治疗尚存在争议争议n术前放化疗仍处于临床试验阶段术前放化