头痛的诊断与处理

1、 头痛和诊断与处理 头痛的痛敏结构与发病机制1、 痛敏结构(1) 头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜及颅外动脉；(2) 眼、耳、牙、鼻窦、口腔、咽部及鼻腔粘膜；(3) 颈部肌肉和第2、3颈神经；(4) 颅内大静脉窦及其分支；(5) 颅底硬脑膜；(6)硬脑膜动脉（脑膜前动脉及脑膜中动脉）；(7) 脑底动脉环及其主要分支；(8)第、对颅神经，可能还有第、对颅神经；(9)脑干导水管周围的灰质，可能还有丘脑感觉神经核。 脑组织本身并没有感觉神经分布，大多数硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑室的室管膜和脉络丛及颅骨没有或少有感觉神经分布，对疼痛不敏感 2、 痛觉的神经分布及传导（1）第对颅神经：主要分布于耳前的额顶

2、区、面部、耳、鼻及鼻窦、牙、舌、口腔粘膜、颅前凹及颅中凹，可出现三叉神经分布区域的疼痛，如面部、额、颞及顶前部的疼痛。三叉神经的痛觉纤维到达三叉神经脊束核，再经丘脑到达中央后回感觉中枢的下三分之一部位；（2）第、对颅神经：主要分布于外耳道、口咽部及颅后凹硬脑膜。这些部位病损可出现枕部、耳后及耳咽部疼痛。纤维进入三叉神经脊束核和孤束核； （3）2、3颈神经：主要分布于颈枕部及颅后凹的硬脑膜。这些部位的损害可出现枕颈部及耳后痛。痛觉纤维进入c23的后角。（4）自主神经；（5）第对质神经。 3、 头痛发生的机制（1）脑底大血管及其分支的伸展和牵张；（2）颅内动脉扩张；（3）痛敏结构（特别是动脉）内或

3、其邻近部位的炎症；（4）头颈部骨骼肌持续性收缩；（5）眼、耳、鼻及鼻窦、口咽部的有害刺激；（6）颅内占位病变对某些颅神经及颈神经的直接压迫；（7）高级神经活动障碍及癫痫等；（8）体内某些生物化学物质含量的变化。 1) 内啡肽水平有变化 2) 5ht和血小板含量及功能变化； 3) 血糖水平的变化； 4)儿茶酚胺及多巴胺-羟化酶活性变化； 5) 前列环素水平的变化； 6) 组胺水平的变化。 分类（1998年国际头痛协会）1、 偏头痛；2、 紧张性头痛；3、 丛集性头痛和慢性发作性侧偏头痛；4、 与结构疾病无关的杂类头痛；5、 与头外伤有关的头痛；6、 与血管疾病有关的头痛；7、 与非血管疾病有关的

4、头痛；8、 与某些物质或物质戒断有关的头痛；9、 与非头部感染有关的头痛；10、与代谢疾病有关的头痛；11、与头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙齿、口腔或其他面或头颅结构有关的头痛；12、颅神经痛、神经干痛或传入性疼痛；13、不能分类的头痛。诊断性评价1、 一般资料（1）一般健康状况 1） 体重、内外科疾病； 2） 过去和现在的服药史； 3） 中毒史； 4） 情绪和睡眠状态。（2）家庭史；（3）职业；（4）先兆症状；（5）诱发、加重或缓解因素； （6）头痛发作的时间和持续时间； （7）头痛的性质； （8）头痛的频率； （9）伴随症状。 2、体格检查 内科检查及神经系统检查。 3、诊断性研究 （1）血

5、、尿常规及生化分析； （2）心肺功能试验； （3）头颅和颈椎线检查； （4）eeg； （5）头颅或颈椎ct扫描； （6）脑脊液检查； （7）脑血管造影或数字减影血管造影（dsa）； （8）其他：超声及经颅多普勒超声、诱发电位、磁共振（mri）、spect或pet、emg脊髓造影、皮温图检查及其耳、鼻及鼻窦、口腔等检查。 偏头痛丛 集 性头痛紧 张 性头痛脑膜炎脑肿瘤颞 动 脉炎无先兆有先兆发病率常见不常见不常见极常见不常见不常见不常见发 病 年龄儿 童 、青 春 期或青年同左青 中年表 中年任 何 年龄任 何 年龄50岁性别女男同左男女无无无女男家庭史有有无有无无无发 展 过程慢快同左快慢快快

6、 或 暴发慢逐 渐 增加慢逐 渐 增加持 续 时间发作性（472小 时 / 次）同左（ 1 5 2 0 ） 分钟/次（14）次 / 天 ，持 续 数周 、 数月发 作 性或 持 续性数 天 到数周数 周 到数月持 续 性（数周、数月）性质多 为 博动 性 ，可 夜 间痛醒同左持 续 的灼、钻、刀割样，夜 间 痛醒持 续 性束 带 、胀 、 钝刺、酸、麻持 续 的钝 、 搏动 或 深在剧痛剧痛间 歇 或持 续 或夜 间 唤醒持 续 性搏 动 、灼、刺部位单 侧 或双 侧 额颞区同左单侧眶、额双 侧 枕顶 、 额区 或 全头部枕 颈 及颈 脊 放散 或 全头局 限 性弥散单 或 双额或枕加 重 因

7、素头低位，用 力 、强 光 、噪 声 、乙 醇 、食 物 、月经同左乙 醇 、血 管 扩张剂应 激 、抑 郁 、失 去 工作头 部 活动 、 直立头低位、用 力 咳嗽单 侧 或双 额 或枕缓 解 因素压 迫 颞动 脉 、颈 总 动脉同左直立饮酒卧立平卧位、安静无伴 发 症状前 驱 症状 ， 无先 兆 ，可 伴 呕吐流 泪 、流 涕 、结 膜 充血可 伴 肌紧张颈强直、发 热 、呕吐意 识 改变 、 呕吐 视 力 下降贫血、多 发 性肌 痛 、食 欲 下降 治疗解热止痛剂麦角衍物、sumatriptan或zomitriptan同左同左锂盐、氧、皮质激素抗焦虑、镇痛剂、抗抑郁剂病因治疗脱水剂、镇痛

8、剂脱水剂手术、放疗、化疗esr增高皮质激素抗炎药 3、 具有下列两项 （1）无恶心或呕吐； （2）无畏光和畏声或仅有二者之一。 4、 至少具有下列之一 （1）病史、体检和神经系统检查不提示 有器质性疾病证据； （2）病史和/或内科检查和/或神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的检查排除； （3）虽有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。 治疗1、 流产性治疗（1）治疗目的：减轻或中断头痛的发作和发展。（2）适应征 1) 头痛发作每周少于2次； 2)对预防用药有反指征； 3)药物耐受性低，不能达到有效的预防 治疗的剂量。（3）方法 1) 药物治疗（表202）； 2) 非药物治疗；表

9、202症状性头痛的药物治疗名称作用机制适应证注意事项镇痛及其复方制剂阿斯匹林、扑热息痛麻醉剂narcoticscaffeine opiates 抑制前列腺素合成酶、刺激内源性阿片受体、刺激腺苷受体、增强镇痛作用激动阿片受体轻中度头痛、对较特殊无反应者 对其它治疗无效的头痛、严重头痛儿童慎用（头痛是reye综合征的症状之一）；疗程3天/周反跳现象；消化道、肾脏、呼吸系统和血液系副作用依赖性。非皮质激素类抗炎药（nsaids）羧酸类丙酸类芳香和杂环酸类非酸类 抑制环氧化酶和脂氧化酶，拮抗前列腺素受体 轻、中度偏头痛及偏头痛状紧张性头痛良性器质性头痛慢性发作性偏头痛、冰锥综合征 同上麦角衍生物酒石酸

10、麦角胺（ergotamine tartrate。et）二氢化麦角胺（dihydroergotamine，dhe）血管收缩激动5htla，5htld和a肾上腺能受体 中重度偏头痛及相关头痛 et2天/周易出现依赖性。dhe35天/周（难治性）；可iv，im，ih消化道、肌痉挛、心绞痛、麻木等副作用握克丁midrin（复方制剂）：isonmetheptenemucate 65mg醋氨沙洛325mgdichloralphenazone100mg 镇痛、 缩血管、中枢机制 同上 紧张性头痛 不与单胺氧化酶抑制剂合用严重的心、肝、肾、脊髓病，青光眼、高血压病者慎用或不用皮质激素制剂泼尼松710天地塞米松

11、氢化可的松甲泼尼龙抗炎降低血管源性水肿中枢5ht/单胺机制丛集性头痛难汉性偏头痛、高海拔性头痛、高颅压性痛注意糖尿病、高血压、骨质疏松、肌病、血管坏死、依赖性和欣综合征等副作用吩噻嗪/神经松弛剂氯丙嗪丙咪嗪奋乃静 拮抗5ht、多巴胺受体偏头痛丛集性头痛控制呕吐、恶心有低血压、锥体外系统反应，镇静/惊厥和抗胆碱能副作用有心律失常，前列腺肥大，狭角性青光眼者慎用或不用。5ht受体激动剂舒马普坦（sumatripta）佐米格选择作用于5ht1或5ht1b/1d受体，血管收缩急性中、中重度偏头痛丛集性头痛严重心、脑、周围血管病慎用或不用 3）心理治疗 4）针炙； 5) 吸氧（面罩吸氧或高压氧治疗）。

12、1、病因治疗 寻找病因并采取相应措施减轻或消除疼痛； 2、预防性治疗 治疗的目的为预防头痛的发作或降低发作的频率和强度。 （1）药物治疗（表203） （2）非药物治疗； 1) 心理治疗； 2) 生理反馈； 3) 针炙治疗。名称作用机制适应证注意事项-受体阻滞剂propranolol心得安acebutolol醋丁洛尔atenolol阿替洛尔抑制去甲肾上腺素释放和酪胺羧化酶，延缓蓝斑神经元点燃，调节血血清素系统偏头痛及相关的头痛、慢性每日头痛、非丛集性头痛的其他头痛性疾病丛集性头痛无效小剂量分次使用，nadolol逐渐减量，心衰、哮喘、糖尿病或血压、中重度高脂血症者慎用或不用钙通道抑制剂nifed

13、ipinenimodipineflunorizineverapamil异博定抑制血管平滑肌收缩，降低5ht释放，干预扩散抑制传导和神经血管性炎症，预防神经元缺氧偏头痛，丛集性头痛，慢性每日头痛急性严重高血压小剂量分次使用充血性心衰、传导阻滞、房颤、严重便秘者慎用或不用抗抑郁药物三环抗抑郁药（如阿米替林和氟苯氧丙胺）降低-受体密度和5ht受体活性，抑制5ht和去甲肾腺素的再摄取慢性每日头痛偏头痛及相关性头痛。非典型性面痛有癫痫、发作性疾病，静坐不能或锥体外系统症状反应者慎用或不用 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 如p h e n e l z i n 苯 乙 肼 、tranylcypromine苯

14、环丙胺抑制单胺氧化酶，增加na、5ht、da水平严重的、有抵抗的偏头痛和非神经痛性面痛综合征体位性低血压和严重高血压、肝、心、前列腺病，闭角性青光眼麦角衍生物methysergide二甲麦角新碱ergonovin maleate马来酸麦角新碱拮抗5ht2受体激动5ht1受体，中枢作用有抵抗性的偏头痛慢性每日头痛和非典型面痛，丛集性头痛周围、脑、心血管病、深静脉血栓性静脉 炎、严重高血压、妊娠、肝肾疾病和有纤维变性反应者慎用或不用抗惊厥药phenytoincarbamazepine膜稳定降低发作性放电偏头痛（有发作性eec异常），丛集性头痛。慢性每日头痛，面痛及非典型性面痛综合征，神经痛综合征小剂量，分次使用维拉帕米与卡马西平有加作用卡马西平不与maoi合用血浓度监测，注意肝脏和血液系统损豁，妊娠期不用抗组胺药物赛庚啶羟嗪拮抗5ht2组胺h1和毒蕈碱偏受体偏头痛，丛集性头痛，非典型性面痛闭角性青光眼、前列腺肥大和儿童慎用或不用锂盐碳酸锂下丘脑，抑制第二信使系统丛集性头痛周期性发作的偏头痛。非典型性面痛，伴抑郁，双相或双相样综合征者。严重肾脏损害、心血管病、甲低、脱水和低纳血症者慎用pizotifen苯噻啶sandomigran拮抗5ht