论阿司匹林在脑梗死防治中的地位

1、北京天坛医院北京天坛医院 赵性泉赵性泉卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物其他抗血小板药物规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.08.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS东南亚IHDDiarrhoea StrokePe

2、rinatal death9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke Stomach canc

3、er8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancerWHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素改善高危因素： Majid ezzati. Lancet; 2003. 卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林防治卒中的循证医学证据 阿司匹林阿司匹林 vs. 其他

4、抗血小板药物其他抗血小板药物 规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和主要终点：首次严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）心血管原因死亡） 39876名名健康女性健康女性10年心血管年心血管危险危险2.5%阿司匹林组：阿司匹林组：100mg/次次, 1次次/隔日隔日n=19934随机化分组随机化分组0 随访期 10年安慰剂组：安慰剂组：1次次/隔日隔日n=19942证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究一级预防有效的里程碑研究N Engl J Med 2005, 352:1295-13

5、04随访年数0246810P=0.040.000.010.02累积的卒中发生率 安慰剂阿司匹林危险危险17阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02安慰剂累积的缺血性卒中发生率 随访年数危险危险24缺血性卒中缺血性卒中总体卒中总体卒中N Engl J Med 2005, 352:1295-1304小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率%N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件根据根据WHS试验结果，试验结果，ASA2006年年5月指南增

6、加月指南增加阿司匹林在脑梗死一级预防中的推荐：阿司匹林在脑梗死一级预防中的推荐：对于获益大于风险的女性使用阿司匹林对于获益大于风险的女性使用阿司匹林一级预防一级预防脑梗死首次发作脑梗死首次发作缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识，2005建议下列人群应用阿司匹林（建议下列人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防进行一级预防Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86 287287项随机对照研究荟萃分析项随机对照研究荟萃分析 135,000135,000例例 抗血小板治疗与安慰剂比较抗血小板治疗与安慰剂比较 77,00

7、077,000例例 不同抗血小板治疗方案的比较不同抗血小板治疗方案的比较 观察终点：各种心脑血管事件观察终点：各种心脑血管事件 BMJ2002;324:7186 既往卒中既往卒中/TIA急性卒中急性卒中Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2002;324;71-86血管事件血管事件危险危险%血管事件血管事件危险危险%阿司匹林不同剂量作用的间接比较 500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)Antithrombotic Trialists Collaboration,B

8、MJ 2002;324;71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识 2005缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识 2005危险比（95%可信区间）0.5 1.0 2.0治疗前治疗后治疗对照卒中单元948/1682 1054/1700溶栓1216/2201 1233/207548小时内抗凝6635/11109 5454/1073748小时内使用阿司匹林9247/20207 94

9、97/201900.71(0.65 - 0.87)0.83(0.73 - 0.94)0.99(0.94 - 1.05)0.95(0.91 - 0.98)BMJ2000:320:692-696阿司匹林：阿司匹林：n=9720; 300mg/d 14天天(+肝素肝素12 500IU/5 000IU/无肝素无肝素)安慰剂：安慰剂：n=9715(+肝素肝素12 500IU/5 000IU/无肝素无肝素)19435名名缺血性卒中患者缺血性卒中患者发病发病48小时小时随机开放6月主要终点：主要终点：14天死亡、天死亡、6个月时死亡或残疾个月时死亡或残疾随访期International Stroke Tri

10、al Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81研究设计研究设计阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率天缺血性卒中发生率P0.001International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-810.1040.1080.1120.1160.120.1240.12811.3%12.9%2.9%3.8%P=0.02阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率天死亡或非致死性卒中发生率阿司匹林阿司匹林：n=10554; 160mg/d，4w安慰剂：安慰剂：n=1055221106名名

11、缺血性卒中患者缺血性卒中患者发病发病48小时小时随机双盲随机双盲随访期26天（平均住院时间）主要终点：主要终点：4周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾周治疗期内死亡、出院时死亡或残疾CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49研究设计研究设计P值早期死亡率早期复发率校正后的事件发生率%CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49死亡/非致死性卒中发生率P=0.04P=0.01P

12、=0.033.3%3.9%2.1%1.6%5.3%5.9%绝大部分脑梗死患者应在卒中发作绝大部分脑梗死患者应在卒中发作2448小小 时内给予阿司匹林时内给予阿司匹林（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据） 不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物不推荐脑梗死急性期应用其他抗血小板药物 卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题 阿司匹林防治卒中的机理阿司匹林防治卒中的机理 阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物其他抗血小板药物 规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林0 随访期随访期 36月月缺血性卒中、缺血性卒中、MI或有症状的动脉或

13、有症状的动脉粥样硬化性外周粥样硬化性外周动脉疾病患者动脉疾病患者随机化分组随机化分组阿司匹林组：阿司匹林组：n=9586; 325mg/天天+安慰剂安慰剂氯吡格雷组：氯吡格雷组：n=9599; 75mg/天天+安慰剂安慰剂唯唯 阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究CAPRIE研究研究 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 MI卒中卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于阿司匹林有利于氯吡格雷有利于氯吡格雷相对危险

14、降低（）PAD：外周动脉疾病亚组间疗效具有显著差异（p=0.042）近80差异源于PAD（周围动脉疾病）卒中组无统计学差异MI组无统计学差异，且阿司匹林有优 于氯吡格雷的趋势Cannon CP. Am J Cardiol. 2002; 90(7):760-762.阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异CAPRIECAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（N=19185N=19185）发生率发生率(%)Cannon CP. Am J Cardiol. 2002; 90(7):760-762.P=NSP=NS0 随

15、访期 28月阿司匹林阿司匹林75162mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d；n=7,802; 阿司匹林阿司匹林75162mg/d，n=7,801; *心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者N Engl J Med 2006,354:10 6 12 18 24 301086420月主要终点累积发生率（）阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林氯吡格雷组阿司匹林氯吡格雷组P=0.22疗效分析疗效分析阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组主要疗效无显著性差异阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组主要疗效无显著性差异N Engl J Med 2006,354:1疗

16、效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡安全性分析安全性分析氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组安全性终点安全性终点 RR（95CI） P值值重度出血重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09中度出血中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血25%62%60504030201000ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/

17、IIIa20529出血事件发生率出血事件发生率Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.患者数出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关1988-2002年发表的年发表的51个临床试验荟萃个临床试验荟萃,共共338191例患者例患者 卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题 阿司匹林防治卒中的循证医学证据阿司匹林防治卒中的循证医学证据 阿司匹林阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物其他抗血小板药物规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林 Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661 一直服用阿司匹林开始服用后来未坚持服用从未用过者051015200.20.40.60.801.0时间（年）