PBL系列课程之教师版“我为什么会吐”（新版）（学生版）

1、交通大学医学院pbl系列课程之学生版我为什么会吐？项目编号：所属系统：内分泌系统教案来源：交通大学医学院临床医学院编写者：2012年10月10日注意事项请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。1、请勿将此教师用书交于学生使用。2、在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放卜一页， 依次类推。3、请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放：(1) 学习目的(第一页)(2) 参考资料(最后一页)4、讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时冋收，请勿交予 同学带冋。5、讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。6、对学生在讨论川的表现需做出相关

2、记录以便最终给与评价。7、对学生在讨论屮的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及pbl领导小组联系。案例摘要：本教案是冇关1型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒的案例。系一位1 5岁女性患 者，因为“口干，多尿，多饮，渐消瘦2月，恶心，呕吐伴腹痛1天”来急诊就 诊。既往无其他慢性病史。根拯病史、临床特征、实验室检查结果最终诊断为“1 型糖尿病,糖尿病酮症酸屮毒”，进行了及时的内科治疗，病情好转后出院。最 后，制定了随访计划。关键词：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；消瘦；呕吐学习目的i. 基础医学（解剖、生理、生化、病原生物学、病理学、药理等）1. 复习胰岛的解剖学2. 掌握糖代谢途径及多种激

3、素在其中的作用3. 掌握脂肪代谢途径及多种激素在其中的作用ii. 临床医学（1型糖尿病及糖尿病酮症酸屮毒的临床表现、诊治方法及鉴别诊 断）1. 掌握1型糖尿病的临床表现。2. 熟悉1型糖尿病的病因。3. 掌握1型糖尿病的诊治。4. 掌握糖尿病酮症酸屮毒的临床表现。5. 熟悉糖尿病酮症酸中毒的當见诱因。6. 掌握糖尿病酮症酸中毒的诊治。iii. 医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通学等）1讨论从卫生经济学角度和医学伦理学方面选择合理的检查手段21型糖尿病是一种目丽无法治愈的终身性疾病，患者又是未成年人，如 何与患者有效沟通，帮助她建立面对疾病的信心，积极配合治疗，坚持随

4、访。第一部分（2学时）第一幕某fi急诊室来了一位15岁女性患者。她2天前出现纳差，中午起持续出现 恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴轻度腹痛、腹泻。家长很担心，晚上就送来急 诊。第一部分（2学时）第二幕医生接诊后，开始仔细的询问病史。发现近2天即有乏力、纳差，中餐少量 进食后，出现恶心、呕吐，持续出现，非喷射状，呕吐为胃内容物和胃液。学校 及家里没有其他人出现类似状况。有轻度腹痛、腹泻。无发热，无头痛，无眩晕、 眼震。末次川经为2周前。既往体健，否认任何疾病，未服用任何药物，无特殊 化学品接触史。无家族性疾病史。体检时发现：t： 37.2co身高:169cm,体重:54kg。神萎，全身皮肤粘膜未见

5、 黄染，浅表淋巴结未触及肿人。呼吸中有烂苹果味道。双眼球无突出。甲状腺未 触及肿大，质软，无触痛，未闻及血管杂咅。双手无震颤。心率80次/分，律齐, 未闻及心脏杂音。bp： 95/65mmhgo呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹隆起，无 明显压痛及反跳痛，肠鸣咅止常，不亢。肝脾肋下未触及。胫前区无浮肿，双侧 足背动脉可触及。医生发现女孩很瘦，就问最近体重冇无变化。妈妈说，女孩为漂亮，最近一 直在减肥，2月来体重下降5公斤。女孩述为h己成功减肥而非常高兴。医生又 问最近有无口干，多饮。妈妈说，她回家总是不停地喝可乐。第一部分（2学时）第三幕医生让患者去验血，作些检查。结果显示：全血细胞分析:白细胞计数

6、6.49x10a9/l ,血红蛋口 121g/l，嗜中性细胞 53.9%，血小板计数 187x10a9/lo尿液分析：尿蛋tl（pro） iomg/dl , 口细胞（镜检）2.9/hp ,红细胞（镜检）1.4/hp ,尿糖（glu） over mg/dl ,尿酮体（ket） 180mg/dl,尿比重 1.032。肝功能：谷丙转氨酶14iu/l,谷草转氨酶19u/l,宜接胆红素5.6umol/l，总 胆红素 10.8umol/l肾功能:尿素氮13.1mmol/1,肌酎107umol/l尿酸443umol/l血糖:27.8mmol/l血酮体：（+）血气分析（静脉）：ph7.223,碳酸氢根浓度 1

7、4.8 mmol/l, na+ 134 mmol/l, k+4.7 mmol/l, cl- 101 mmol/l, hb18.2 g/dlekg及腹部立位平片：未见异常。第二部分（3学时）第一幕患者诊断为糖尿病，糖尿病酮症酸屮毒。于是进行了急诊处理。患者进食后恶心, 呕吐加重，嘱患者暂禁食。积极补液、适量补钾情况下，给予小剂量胰岛素持续 静脉滴注。同时每小时监测血糖，血气分析，每3小时监测血则体水平。18小时后，患者停止了呕吐，腹痛，腹泻缓解，仍乏力，疲软，伴恶心感，纳 差。血糖:8.8mmol/l,血酮体：（+）, ph7.363,碳酸氢根浓度 16.8 mmol/l, na+133 mmo

8、l/l, k+4.2 mmol/l, cl- 100 mmol/lo 肾功能：尿素氮 6.1mmol/l, 肌肝 77umol/l 尿酸 330umol/l联系内分泌科病房。由于病房暂无床位，夜间建议继续急诊留院观察，次日晨即 收入病房。患者及家属觉得身体情况有所好转，而急诊观察条件太差无法入睡， 强烈要求回家休息，明日直接入病房继续治疗。因为医师不同意离院，后自行离 院回家。第二部分（3学时）aa- 第一幕患者次日入住内分泌科病房。入院时，呕吐再发。体检与前比较无特殊改变，呼吸时又出现了烂苹果味。入院急查血，结果如下：肾功能:bun 5.9mmol/l cr 88umol/l ua333um

9、ol/l 血糖:22.4mmol/l 血酮体：（+卄）ph7.263,碳酸氢根浓度 13mmol/l, na+ 134 mmol/l, k+3.6 mmol/l, cl- 100 mmol/l。入院后予积极治疗，患者呕叶症状渐缓解。16小时后患者能进食，无呕叶， 再继续补液治疗的同时开始朕岛素皮下治疗。此后完善各项检查，并在血糖监测 下，调整胰岛素的治疗方案。1周后患者精神、胃纳恢复，无恶心呕吐、无腹痛，血糖稳定。进行口服糖耐 量+c肽释放试验，显示:血c肽水平:omin： 0.67ng/ml, 30min： 0.86ng/ml, 120min： 0.93ng/ml; 120min： 0.90

10、ng/ml;iaa> gad、ica 阳性，诊为 “1 型糖尿病,糖尿 病酮症酸中毒”，并予以出院。岀院后嘱继续朕岛索皮下注射治疗，1周门诊随访。第二部分（3学时）a/r第二幕1周后患者到门诊随访。一般情况良好，无不适。体重增加了 1公斤。血糖 控制非常好。空腹血糖4.6mmol/l,餐后血糖6.6mmol/l医生减少了朕岛索的用 量，并嘱咐一定要隔天监测血糖，若出现饥饿、头晕、心悸、冷汗，及时测血糖, 若出现血糖小于3.9mmol/l,及时加餐。1周后复诊。1周后患者遵嘱到门诊复诊。一般情况良好，无不适。体重乂增加了 0.5公 斤。血糖控制非常好。平日空腹血糖4-6mmol/l,餐后血糖67mmol/l。1有一次 监测到血糖3.6mmol/lo医生人幅度减少了朕岛素的用量，并嘱咐继续监测血糖。 1周后复诊。1周后患者没来复诊，直至3周后患者才兴冲冲地来复诊。她告诉医生，前 2周她血糖控制得非常好，就口己乂把胰岛素减量了。1周前因为班级外出搞活 动，她不愿意同学知道她牛