---医疗质量安全管理与持续改进10中医管理与持续改进、1康复治疗管理与持续改进14款教学提纲

1、4.10.1.1中医科设置符 合卫生部综合医院 中医临床科室基本标 准等法规基本要求。【C】1. 中医科为医院的一级临床科室。2. 设立中医门诊。3. 中医师具备中医类别任职资格。4. 护士接受过中医药知识技能岗位培训。【B】符合“ C”，并1. 门诊开设中医专业不少于 3个。2. 科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格， 从事中医临床专业10年以上。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理 5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。【A】符合“ B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。2.中医科设置床位符合卫生部

2、综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1021有中医科的工 作制度、岗位职责及 体现中医特色的诊疗 规范。【C】1. 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2. 根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3. 相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。【B】符合“ C”，并1

3、. 科室内定期自查、评估、分析、整改。2. 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【A】符合“ B”，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1022充分发挥中医 特色，建立并完善中 医与西医临床科室的 协作机制，为患者提 供适宜的诊疗服务。【C】1. 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2.

4、有体现中医特色的分级查房制度。【B】符合“ C”，并1. 通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2. 通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【A】符合“ B”，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1023开展辨证施护， 提供具有中医特色的 优质护理服务。【C】1. 有中医护理常规、操作规

5、程，体现辨证施护和中医特色。2. 相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“ C”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【A】符合“ B”，并开展具有中医特色的优质护理服务。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1031根据医院规模和 临床需要，设置规范 的中药房与中药煎药 室。【C】1. 根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室

6、。2. 有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环 节实行质量控制。3. 落实药物不良反应监测报告制度。4. 因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证， 合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5. 相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“ C”，并1. 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2. 职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】符合“ B”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评

7、价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1041科主任、护士长 及具备资质的人员组 成的质量管理小组， 根据中医特色，应用 质量管理工具开展质 量管理与持续改进活 动。【C】1. 有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室 质量管理工作。2. 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“ C”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【A】符合“ B”，并中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%

8、，甲级病案率90%。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.11.1.1按照综合医院康 复医学科建设和管理指 南和综合医院康复 医学科基本标准要求 设置康复医学科，有康 复诊疗指南/规范，康复 医师对每位康复患者有 明确诊断与功能评估， 制订康复治疗计划。开 展了临床早期康复介入 服务。【C】1. 按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医

9、学科基本标准要求设置康复医学科。2. 制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3. 康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计 戈叽4. 开展临床早期康复介入服务。5. 康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人 共同落实。【B】符合“ C”，并1. 科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“ B”，并满足临床患者康复的需要。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评

10、价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.11.1.2住院患者康复治 疗。【C】1. 有住院患者康复治疗的相关规定。2. 住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共 同商定治疗计划/方案。3. 康复治疗计划由康复专业人员实施。【B】符合“ C”，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式， 为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“ B”，并1. 满足住院患者的康复需要。2. 康复治疗记录真实、准确

11、、完整，病历记录合格率100%。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1121康复治疗训练人 员具备相应的资质。【C】1. 有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统 一管理的规定。2. 有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训 练的规定并执行。【B】符合“ C”，并1. 对转入专业康复机构、 社区、及家庭的患者提供

12、转诊后康复训练指导， 保障康复训练的连续性。2. 科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“ B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1122制定康复相关 的医疗文书书写要 求、质量控质标准、 康复意外紧急处置预 案。【C】1

13、. 有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2. 有康复意外紧急处置预案与流程。3. 对相关人员有上述内容培训与考核。4. 相关人员均熟知上述内容，并能遵循。【B】符合“ C”，并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“ B”，并康复相关的医疗文书书与符合要求，康复质量有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效

14、：1.2.3.内部审核人：日期：4.1123对康复治疗训 练过程有记载。【C】1. 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2. 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3. 落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4. 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5. 相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【B】符合“ C”，并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“ B”，并1. 对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2. 康复治疗训练质量持续改进有成效

15、。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1131患者及家属、授 权委托人知情同意， 主动参与康复治疗。【C】1. 康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2. 有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3. 有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.

16、患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5. 相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【B】符合“ C”，并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“ B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期

17、：4.1141有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。【C】1. 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内 容。（4）有无效中止康复训练的程序。2. 相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【B】符合“ C”，并1. 科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2. 职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“ B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；D【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：4.1142对康复治疗训练 效果、舒适程度、愿 望与意见、并发症、 预防二次残疾等有评 价。【C】1. 有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2. 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3. 有康复医学科诊疗活动评价指标。4. 有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【B】符合“C”，并科