2018ESC心肌血运重建管理指南循证的做和不做的信息

1、2018ESC/EACTSL、肌血运重建管理指南循证的做和不做的信息柳州市人民医院心内科胡世红教授译自 European Heart Journal （2018） 00,-96心肌血运重建后评估短期和长期预后的风险模型对于 预后狭窄50%c的LM病变cLAD任何近段狭窄50%2支或3支血管狭窄50%.c并有左室功能受损（LVEF W5%）cJ经功能检查检出大的缺血区域（左室的10% ）或侵入性FFR异常b对于 症状在有限制性心绞痛或心绞痛等冋症的情况下，对优化药物治疗反应 不佳的有任何血流动力学意义的冠脉狭窄。对于冠脉解剖适合手术且预期手术死亡风险低的SCAD患者，血运重建的类型（ CABG或

2、关联。推荐计算STS积分来评估住院或 30天死亡率和CABG后的住院死亡率。 对于LM或多支病变的患者，推荐计算SYNTAX积分来评估CAD的解剖复杂性和PCI后的长期发病率和死亡率风险。对于稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者血运重建的适应症PCI）根据CAD严重程度的推荐CABGPCI类别水平类别水平单支血管CAD有LAD近端狭窄有LAD近端狭窄2支血管CADLM并低的SYNTAX 评分0-22LM并中度 SYNTAX 评分22和2eLM并高的SYNTAX 评分32LM CAD没合并 DM的3支血管CAD3支血管病变并低的 SYNTAX评分0 -223支病变并中、高 SYNTAX评分22e合

3、并DM 的3支血管 CAD3支血管病变并低的 SYNTAX评分0 -22对于至少存在一项咼危标准（图 略。94）的患者，推荐早期（24 h ）侵入性策对于至少存在一项中危标准（图 次表现后72h ）是指征。94）或复发性症状的患者，侵入性策略（首3支病变并中、高 SYNTAX评分22e5基于患者的临床状态和共病，以及疾病的严重程度即病变分布和造影病变特 征（如SYNTAX评分），遵照SCAD的原则，推荐血运重建策略 （针对罪犯 病变的PCI/多支血管PCI/CABG）。对于心源性休克患者，在直接PCI时，不推荐常规行非IRA病变血运重建。对于STEMI患者，行直接 PCI心肌再灌注适应症对于自

4、症状发作12h、且有持续ST段抬高的所有患者，再灌注治疗是指征。A在适宜的时间窗内，推荐直接PCI策略，优于溶纤治疗。后勤基于当地网络设置为及时而有效地提供再灌注治疗，并尽可能对多数患者提供直接PCI，推荐STEMI患者的院前管理。推荐有直接PCI能力的中心提供24 h/7 d服务并确保尽快做直接 PCI。转运到有PCI能力的中心行直接 PCI的患者，应当绕过急诊科并直接转运 到导管室。策略/技术对于心源性休克的患者，在直接PCI时，不推荐常规对非 IRA病变行血运重建。不推存常规使用血栓抽吸。对于慢性心衰和左室收缩功能不全（EF 35%）的患者，血运重建的推荐对于合并重度左室收缩功能不全且适

5、合介入治疗的CAD患者，推荐心肌血运重建。对于有多支血管病变且手术风险可接受的患者，推荐CABG作为首选的血运重建策略。合并心源性休克患者的血运重建对于ACS合并急性心衰或心源性休克的患者，紧急侵入性评估是指征。对于由于STEMI或NSTE-ACS引起心源性休克的患者， 如果冠脉解剖适宜， 紧急PCI是指征，独立于症状发作后的时间延迟。对于合并心源性休克的患者，如果冠脉解剖不适宜 PCI，推荐行紧急CABG。对于由于ACS引起心源性休克的患者，不推荐常规使用IABP。对比剂肾病的预防中、重度CKD患者推存使用低渗或等渗对比剂。推荐减少对比剂的用量。重度CKD患者不推存血液透析治疗作为预防措施对

6、于拟行CABG的患者，降低卒中发生率的术前策略对于拟行CABG的患者，如近期（6个月）有卒中/TIA史，推荐行颈动脉DUS检杳。疾病进展和晚期移植失败对于尽管进行了药物治疗仍有广泛心肌缺血或严重症状的患者，重复血运重建是指征。对于既往没有使用IMA的患者，IMA是重做CABG首选的管道。对于BMS或DES支架内再狭窄的治疗，推荐用DES。对于BMS或DES支架内再狭窄的治疗，推荐用药物涂层球囊。通过血运重建预防室性心律失常对于已经复苏的心脏停搏且 ECG符合STEMI的患者，推荐直接 PCI策略。为了预防CABG术后的AF，推荐围术期口服 B受体阻滞剂治疗。CABG的手术方面推荐用IMA动脉移

7、植到LAD系统。二对于有高度狭窄的患者，推荐使用桡动脉，优于大隐静脉。对于有胸骨伤口感染高风险的患者，推荐切开骨化的IMA。推荐最小程度的主动脉操作。PCI的手术方面无论下述情况如何，对于任何 PCI，都推荐DESf，优于BMS : ?临床表现?病变类型?计划的非心脏手术?预期的DAPT疗程?同时抗凝治疗推荐桡动脉途径作为标准方法，除非有重要的手术考虑。对于双叉病变的 PCI,推荐仅在主要血管植入支架，继以临时球囊血管成形术，边支用或不用支架。拟行PCI的SCAD患者的抗栓治疗对于择期PCI患者，一旦解剖明确且决策已定，推荐在PCI前用600 mg氯吡格雷治疗。在择期支架植入前用阿司匹林是指征

8、。择期支架植入推荐用氯吡格雷（600 mg负荷剂量和每天75 mg维持剂量）。UFH（70 -00 U/kg）作为一种标准的抗凝剂是指征。推荐终生SAPT，通常用阿司匹林。对于用了冠脉支架植入的SCAD患者，无论支架类型如何，一般推荐用由氯吡格雷加阿司匹林组成的 DAPT治疗6个月。拟行PCI的NSTE-ACS患者的抗栓治疗对于没有禁忌症的所有患者， 无论治疗策略如何， 推荐用阿司匹林，起始口 服负荷剂量150 £00 mg （或75 E50 mg i.v.），且长期每天用 75-00 mg的维 持剂量。除了阿司匹林外，如果没有禁忌症如过咼出血的风险，推荐用一种P2Y12抑制剂。选择

9、如下：?对于在PCI前已用P2Y12的患者，用普拉格雷（60 mg负荷剂量和每天10 mg 维持剂量）?无论治疗前情况和血运重建策略如何，用替格瑞诺（180 mg负荷剂量和 90mg BID维持）?只有当普拉格雷或替格瑞诺缺药或有禁忌时，才用氯吡格雷（600 mg负荷剂量和每天75 mg维持）对于冠脉解剖不明的患者，不推荐用GP IIb川la拮抗剂预治疗。不推荐给冠脉解剖不明的患者使用普拉格雷。推荐除了抗血小板治疗外，对所有患者进行围介入期抗凝治疗。对于在用磺达肝癸钠 (2.5 mg daily s.c.)的患者，单次弹丸注射 UFH (85 IU/kg , 或者在冋时使用 GP IIb/II

10、Ia受体抑制剂的病例用60 IU )是指征。不推荐UFH与LMWH交叉使用。对于进行了冠脉内支架植入治疗的ACS患者，推荐在阿司匹林的基础上用P2Y12抑制剂DAPT ,除非有禁忌症如存在过高出血的风险(如PRECISE- DAPT> 25)。拟行PCI的STEMI患者的抗栓治疗对于没有禁忌症的所有患者， 无论治疗策略如何， 推荐用阿司匹林，起始口 服负荷剂量150 H300 mg (或75 t250 mg i.v.)，且长期每天用 75-00 mg的维 持剂量。在PCI前(或最迟在PCI时)，推荐用一种强效的 P2Y12抑制剂(普拉格雷 或替格瑞诺)，或者如果这些药缺乏或有禁忌则用氯吡

11、格雷，并应维持超过12个月，除非有禁忌症如过咼出血的风险。随访和管理策略AMI患者在CABG或PCI后，推荐参与一项心脏康复计划，以改善患者的 预后。推存一级预防措施包括药物治疗和生活方式改变，在心肌血运重建后开始并加强。ACS =急性冠脉综合征；AF =心房颤动；AMI =急性心肌梗死；BMS =金属裸支架；CABG =冠脉 旁路移植术；CAD =冠心病；CKD =慢性肾病；DAPT =双联抗血小板治疗；DES =药物洗脱支架: DUS =双功超声；ECG =心电图；EF =射击血分数；FFR =冠脉血流储备分数；GP =糖蛋白； IABP =主动脉内球囊反搏；iwFR =瞬时无波无线电；IMA =内乳动脉；IRA = 更死相关动脉；i.v.=静脉内；LAD =左前降支；LM =左主干；LMWH =低分子肝素；LV =左心室；LVEF =左室射血分 数；NSTE-ACS =非ST段抬高的急性冠脉综合征 ；PCI =经皮冠脉介入治疗；PRECISE-DAPT =在 拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症；s.c.=皮下注射；SCAD =稳定性冠心病；STEMI = ST抬高的心肌梗死；STS =胸外科学会；SYNTAX =用紫杉醇支架经皮冠 脉介入治疗与心脏外科的协同作用；TIA =短暂性脑缺血发作；UFH = 非组分肝素。A推荐类别