[精品]重型肝炎的诊断与治疗

1、重型肝炎的诊断与治疗©定义：重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病的患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的 肝功能损害，并在起聶块吴鼓2$崗內岔反和区脑病的一种综合征。:分类 按发病时间分类1、急性 014天2、亚急性212周3、慢性重型 慢性病史/526周 按病理分类：肝细胞坏死型、非肝细胞坏死型重型肝炎的病因 急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（o因子）的 混合或重叠感染、急性戊型肝炎、其他病毒。急性药物性肝炎：氟烷、异烟脐、醋氨酚等。急性中毒性肝炎：四氯化碳、扑热息痛、毒物、生鱼胆、酒精等。急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝

2、。重型肝炎的诊断 急性重型肝炎的诊断1 既往无肝病疥冬 2两周内出现极度乏力、明显消化道症状3.迅速出现二度肝性脑病 4凝血酶原活窃应低于40% 5肝浊音界进行性缩小6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸 亚急性重型肝炎的诊断1 既往无肝病病史2. 15天至24周内出现极度乏力、明显消化道症状3.黄疸急剧加深每天上升n17umol/l. 4.凝血酶原活动度低于40%5出现腹水及相关症候6.出现二度以上肝性脑病 慢性重型肝炎的诊断1 既往有肝病病史或病毒携带史2有慢性肝病体征3.出现乏力、明显消化道症状4血清总胆红素171umol/l. 5.凝血酶原活动度低于40%6.出现腹水及相关症候7.出现二度以上

3、肝性脑病重型肝炎的鉴别诊断鉴别点重型肝炎淤胆性肝炎临床症状极度乏力、明显消化道症状症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白体征肝浊音界缩小或正常明显肝肿大pa、tbtb升高以间接胆红素为主，pa<40%tb升高以直接胆红素为主，pa > 60%生化检验血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸 酶升高、胆固醇明显下降血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性 磷酸酶显著升高，胆固醇明显升高重型肝炎的治疗治疗原则早期诊断早期治疗。常规地应用预防措施，房注肝细胞进一步坏死、促进肝细胞再生。1 基础治疗 在专门的肝病监护病房中密切观察。注意维持水、电解质的平衡。 未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生

4、素为主。 有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（lg/天）.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/日。2综合治疗 抗病毒治疗 针对免疫反应异常方面一免疫调控剂的合理应用 针对肝坏死的措施 中医治疗 抗病毒治疗:根据重型肝衰竭病人血清中干扰素水平较低，提出了早期应用大剂量干扰素（每日 300400万u），使存活率在50%左右，较一般传统疗法为优，但目前许多学者认为要禁忌应用。 针对免疫反应异常方面一免疫调控剂的合理应用a:小牛胸腺肽：小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有一定良好的作用，改善抑制性细 胞功能和预后有一定关系。b:肝炎灵一山豆根注射液：山豆根有清热解毒、消炎的作用。 针对肝坏死的措施：促肝细胞

5、生长素治疗可使实验性大鼠肝炎的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细胞再生的作用。 中医治疗 中药退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄）整体辨证（减少消化 道症状，预防、减少并发症）内毒素血症的治疗（益气健脾、清热解毒）中药灌肠治疗预防肝 性脑病（泄下吸附内毒素）3并发症治疗 肝性脑病的预防和治疗脑水肿的防治出血的防治肝肾综合征的处理 感染的防治其他 肝性脑病的预防和治疗a：氨基酸的应用b：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾c:乳果糖的应用（loctulose） d:雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸） 脑水肿的防治a:脱水剂：25%山梨醇或20%甘露醇，

6、每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完， 其后每46h次，如神志与脑水肿体征明显改善可减半量，不延长间隔以免引起反跳，山梨醇的 脱水作用稍逊于甘露醇但无引起血尿的副反应。b:地塞米松：首剂10mg加适量10%葡萄糖溶液静脉推注之后每46小时5mg与脱水剂合用23日。 出血的防治 a:凝血因子的补充：大多数凝血因子的半衰期较短，通常只有数小时，冷冻 下可保存较长时间，故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。b: h2受体拮抗剂/质子泵抑制剂：洛塞克等；c:降低门脉压力：善宁等。 肝肾综合征的处理a不用对肝肾功能损伤的抗生素b停用ppsb,凝血酶原复合物可引起

7、肾血管内 血栓形成而凝血c利尿剂的应用d多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用e654-2有改善微循环作用 感染的防治a:有细菌感染征象时，选用无肝肾毒性的抗生素：如氨节青霉素、头胞霉素。b:厌氧菌感染：可选用灭滴灵、甲硝哇。c:霉菌感染：消化道霉菌感染常用制霉菌素、二性霉 素乙、取氯苯咪哇口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康哇等。 其他 a:肝细胞再生（刺激因子：b:前列腺素& （pgej c:新鲜血浆、白蛋白的补充d:n-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽4 人工肝支持治疗（1）人工肝治疗的时机：关于人工肝治疗的时机，国内外尚无定论，原因在于患者的原发病因、 病情、年龄、经济状况、所在地区开展人工肝

8、甚至肝移植的普及程度等有关系。但可以肯定的 是：肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密切相关，重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近 期存活率明显高于晚期。因此，在内科药物治疗无效或效果不理想，或病情进展迅速、预期药 物治疗难以短期内遏制病情发展的患者，应考虑采用人工肝辅助治疗。人工肝治疗重型肝炎的方法比较成功的人工肝支持应该能够： 改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低颅内压，增加脑血流量； 清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境； 调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤其对药物治疗难以奏效者； 改善肝脏合成功能（vi因子、胆碱脂酶等），补充机体急需的物质如凝血

9、因子等，并为肝再 生赢得时间。目前临床应用或研究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。人工肝支持系统血液灌流 常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂目前血液灌流作为人工肝基 本方法之一，主要用于重型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。血浆置换（cbp血浆置换是目前最常用的人工肝支持治疗方法。主要适用于重型肝炎肝衰竭伴 有大量及多种毒物蓄积患者，对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高过敏体 质、严重钠水潴留患者。血浆置换的缺点存在潜在的感染（目前检测手段未能发现的致病原）、 过敏、枸椽酸盐中毒、水钠潴留加重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定。 连续性血液净化技术（dbp）对于重症患者，尤其是血流动力学不稳定和严重高分解代谢的 患者，通常首选cbp治疗。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者，不能耐受血浆置换, 血液滤过等治疗中血容量和溶质、水分迅速变化的状况，可以考虑进行dbp治疗。 分子吸附循环系统（mars） mars是新近建立的人工肝支持治疗方法，mars较适用于肝衰竭 伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。 生物型或组合生物型人工肝 目前的生物人工肝一般先用活性炭吸附或血浆置