C型脑梗病历全套记录

1、首次病程记录2016-09-14 14:12:36患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力 3年余，加重伴胸痛3 天”于2016-09-14入院。其病史特点如下：1老年男性，已婚病程：3年余2临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出 现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状 缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟 后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院3既往体健，否认“肝炎”“结核” “伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无外伤史，无手术史4. 查体：T37C P70次/

2、分 R20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平 软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体 关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：U川级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无 枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形， 病理反射未引出。5. 辅查：生化：TG： 2.6mm/L、CHO : 6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗(行脑 CT (拟诊讨论：诊断依据：(1)患

3、者，男，68岁因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现 右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓 解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后 缓解。(2) 查体：BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神情合作，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便， 肌力：U川级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反 射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。(3) 辅查：生化：TG: 2.6mm/L、CHO: 6.47mm/L 增

4、高 TCD:脑供血正常，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑 CT （ 鉴别诊断：（1）肋间神经痛：本病痛疼常累及1-2个肋间，但并不局限于胸前， 为刺痛或灼痛，转身可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛：（2）神经官能症：多为短暂（几秒刺痛）或隐痛，患者常不时吸一口 大气或叹息性呼吸，身体常疲乏及其他神经衰弱症状。（3）脑血管痉挛：头痛头晕反复发作持续数分钟缓解， 无后遗症，TCD 可供 鉴别。（4）脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症 状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫 CT脑内高密度病灶影。入院诊断：1.冠心病2. 脑梗塞、脑萎缩3. 高血脂病例分型：C

5、型诊疗计划：（1）按内科护理常规（2）予以完善相关检查：如三大常规，胸片、 TCD等（3）予以护脑，扩冠，降脂，改善心脑供血等对症支持治疗。医生签名：9:00上级医师查房记录今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天”入院。查体：T37C P70 次/分 R20次/分 BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不 便，肌力：

6、U川级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。生化：TG:2.6mm/L、CHO: 6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁 市人民医院复查脑CT （，并密切观察病情变化，遵上级医师执行嘱家属帮患者定时翻身防 止褥疮。医师签名：9:20今日查房，患者右侧身体活动不利有所减轻，无头痛、右侧肢无力，无胸闷、气 促，无胸痛、恶心，二便正常饮食可睡眠欠佳。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心率81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛， 肝脾

7、肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右侧肢肌力3级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，治疗上仍予以丹参扩冠，血塞通及步长脑心通改善心脑循环功能等。并予以康复功 锻炼。医师签名：9:00今日查房，患者右侧身体活动不利明显减轻，说话清，无头痛、右侧肢乏力，无 胸闷、气促，无胸痛、恶心，咳嗽、咳痰症状明显减轻，二便正常。查体：神志清楚，双 肺呼吸清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右侧肢肌力4级、肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，治疗同上继观。医师签名：9:00科主任查房记录今随科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动较前明

8、显改善，说话清，无 头痛、右侧肢稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。查体：神志清楚， 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压 痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求带药出院。考虑患者病情稳定张小军主治医师指示予以出院。今日予患者带药出院。中药拟方如下:血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克，姜黄10 応升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲 10克，制川乌10克，甘草10克。15付每日1付，水煎分

9、早冲.晚服。嘱：低盐低脂饮食， 注意按时服药巩固治疗，加强功能锻炼，不适随诊。医生签名：姓名:张泽球 性别：男 年龄:68岁 住院号:2947入院科别：住院部入院日期:2016-09-14出院日期：2019-09-22 共住院8天 第1次住院入院诊断：1.冠心病2.脑梗塞、脑萎缩3高血脂出院诊断：1.冠心病2.脑梗塞、脑萎缩3高血脂入院时情况：患者，男，68岁因反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天入 院。查体：BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便，肌力：U川级，桡 动脉搏动正常，股动

10、脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反 射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。诊治经过：入院后予以完善相关检查及其结果回报示：生化：TG: 2.6mm/L、CHO:6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常，心电图：S-T改变考虑冠心病 常宁市人民医院复查 脑CT （，血塞通及步长脑心通改善心脑循环功能改善微循环、 心功能、营养脑神经等处理。 并予以康复功锻炼出院时情况：患者右侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、右侧肢乏力，无胸 闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及 干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压

11、痛、反跳痛，肝脾肋下未及。 双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力 4级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称。带药出院。中药拟方如下:血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克，姜黄10 応升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲 10克，制川乌10克，甘草10克。15付每日1付，水煎分早冲.晚服出院医嘱：1:注意休息。按时服药巩固治疗。2:注意功能锻炼3:如有不适，请随诊。医师签名：入院记录主诉：反复头晕、右侧肢体无力 3年余，加重伴胸痛3天。现病史：患者自述缘于2013年7月无明显诱因出现间断性头晕、无头痛，无恶心、 呕吐等症状，呈

12、渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能 参加重体力劳动，当时曾到常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑CT（，（具体用药及剂量不详）后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放 射痛约数分钟后缓解。其本人为进一步诊治遂来我院要求住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症 收住入院。患者自发病以来神清、精神可、饮食、二便正常、夜间睡眠欠佳。体重无明显 减轻。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”传染病史等，否认食物药物过敏史，无 外伤、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，无毒物接触史，无疫水接触史，无不良 嗜好，生活习惯规律等。婚姻

13、史：适龄结婚，育且二子一女其妻及子女均体健。家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。无特殊病史可询。体格检查T37CP70 次 /分R20 次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出 血点，浅表淋巴结无肿大。头颅正常，五官端正，额纹对称，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧 扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺 呼吸运动对称，语颤正常，叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无抬举 样搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心界不大，心率70次/分，律齐, 心音有力，无杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝睥 肋下未及，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴