医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

1、_住院诊疗管理与持续改进督导检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：项 目标准与要求一、病情评估1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：是否。2 、病情变化时评估：是否。3 、出院时评估：是否。 4 、病历中有病情评估记录：有无。 5、根据评估情况制定诊疗方案：是否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录：有无。二、合理检查、1、诊疗指南 /规范：有无、药物临床应用指南：有无。 2、遵循临床各种检查适应症：是否。 3、临床治疗规范：是否。 4、有创检查前履行书面告知：是否。 5、对重要检查结果有分析记录：是否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训

2、，有记诊断、治疗、录：有无。使用药物三、抗菌药物1、抗菌药物相关制度：有无。 2、抗菌药物权限授权：有无。3 、符合使用指征：是否。 2 、执行分级管理：是否。 3、抗菌药物选择合理：应用是否。4 、抗菌药物使用疗程规范：是否。5、联合用药指征明确：是否。 6、标本送检：是否。四、激素类药1、有激素类药物临床应用指导原则：有无。2、适应症及给药方案是否合理：是否。 3、有用药评价记录：是否。 4 、有无激素类药物滥用：物使用规范是否。五、临床输血1、有血液制品临床应用指导原则：有无。2 、登记本有登记：有无。 3、输血适应症明确：是否。 4 、输血单填写完整规范：是否。 5、输及血液制剂使血病

3、程记录规范：是否。 6、输血效果评价：有无。 7 、大量输血严格按审批制度执行：是否。8 、交接、查对工作规范：是否。用规范精品资料_六、住院诊疗1、成立诊疗小组：是否。 2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：有无。3、诊疗计划或方案与患者沟通：是否。4、各级医师熟质量管理悉岗位职责与技能要求：是否。 5 、科室质控小组对诊疗质量监管：每月有检查记录：有无定期分析总结（每季度） ：有无 改进措施：有无七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程得到落实：是否。2、会诊时限符合：是否。 3 、会诊单填写符合规范：是否。 4 、会诊登记本有无登记：有无 5 、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：是

4、否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：是否。八、出院指导1、有出院患者指导和随访制度：是否。 2 、对需要随访的出院患者进行随访并登记：是否。3 、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：是与随访否。 4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：是否。5 、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是否。6 、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：是否。九、医患沟通1、人员熟悉医患沟通制度：是否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：是否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：是否4、有患者授权委托书：是否。十、出院小结1、出院小结记录主要内容完整：

5、是否。2 、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知：是否。4 、出院小结记录内容与住院病历内容一致：是否。5、出院小结 95% 符合规范：是否。十一、平均住1、科室有缩短平均住院日的具体措施：有无。2、有相关的措施培训：有无。 3 、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求：是否。院日4、应用“临床路径”控制患者平均住院日：是否。 5 、平均住院日达到设定控制目标：是否。十一、住院时1、熟悉住院时间超30 天患者的相关管理规定：是否。 ； 2、住院时间超30 天患者作为大查房重点，有评价分析记录：是否。3、及时填报上精品资料_间超 30天报表：是否。4、科内登记本登记齐全：是否。十二、

6、病历书1、医师对病历书写基本规范知晓率为100% ：是否。2、有科室病历质控人员：有无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：有无。4 、写甲级病历率 90% ：是否。5 、无丙级病历。是否。 6、科室病历书写规范培训：有无。十三、质量与1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：是否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记安全管理小组录：是否。3 科室有质量与安全管理的培训与教育记录：有无4、各质控组定期进行质控自查并有记录：是否。十四、科室质1.科室有明确的质量与安全指标并有登记，包括：（1 ）住院重点疾病的总例数：有无（2 ）死亡例数：有无（ 3）两周再住院：有无（ 4 ）一量与安全指标个月内再住院：有无（ 5 ）非预期手术例数：有无（ 6 ）患者安全类指标：有无（7）单病种质量监测指标：有无（ 8）合理用药监测指标：与分析有无2、各科室对本科室的质量与安全有：指标：有无分析：有无改进措施：有无十五、质量与1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：是否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记安全管理小组录：是否。3 科室有质量与安全管理的培训与教育记录：有无4、各质控组