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文档简介
1、-作者xxxx-日期xxxx腰椎骨折术后个案护理查房【精品文档】腰椎骨折病人的术后护理个案查房查房内容:腰椎骨折病人术后的护理查房形式:三级查房查房地点:骨二科病房查房时间:2014/09/18主讲人:吴茂荣参加人员:李萍、王黎、孟晓、万珊珊、顾静、尚荣、张霞.、顾冬晨、李敏、高宁、宋新娟、徐天楠、王会及护生护士长:今天查房的主题是腰椎骨折病人术后的护理,现在我们就针对11床病人的病情一起学习一下,下面有请11床病人的责任护士吴茂荣汇报下患者的病人。吴茂荣:11床张永菊,女,49岁,因从高处坠落致腰背部疼痛活动受限两小时于2014年9月7日17:20入院,神清,精神差,痛苦表情,呼吸平稳,腰背
2、部压痛(+),双下肢运动感觉正常。查x光片后拟“腰2、4椎体压缩性骨折”收住我科,入院生命体征:T:36.0 P:78次/分 R:19次/分BP:105/60mmHg,完善相关检查嘱其卧床休息遵医嘱予消肿止痛对症治疗,择期手术。于9月11日15:25患者在全麻下行腰椎骨折切开复位内固定术+椎管扩大减压术,术后返回病房,神清呼吸平稳,遵医嘱予持续心电、血压、血氧监测,卧气垫床,补液等治疗。腰背部伤口无渗血,伤口引流管一根,在位,负压引流,保留导尿畅,尿色清。第一天负压引流器引出暗红色血性液300ml,根据血象检查结果,考虑术中出血过多,予输红细胞2U。第三天,医生查房后予拔除伤口引流管。入院至术
3、后第6天均无解大便,进食量较少,期间诉有腹胀,采用饮食指导、腹部按摩、开塞露肛注等护理措施,腹胀及排便情况有改善。现患者是术后第四天。患者诉腰部疼痛能耐受,无头晕,无腹胀,无肢体麻木、感觉及运动异常。9月16日病情较稳定,医生建议患者戴支具进行功能锻炼,患者不同意,9月18日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。护士长:针对这位患者目前的病情我们可以提出哪些护理诊断?吴茂荣:1.疼痛 与脊柱骨折、手术有关2.躯体移动障碍 与脊柱骨折有关3. 腹胀 与术后生理性肠麻痹有关4. 焦虑 与担心骨折预后有关5.体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关6.潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏
4、、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染 与长期卧床、留置各管道有关7.知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关护士长:责任护士针对病人的病情提出的这七个护理诊断,大家还有没有谁要补充的?全体护士:没有了。护士长:那下面我们就一起讨论下相应的护理措施。孟晓:舒适改变疼痛 与脊柱骨折、手术有关。护理措施;1平卧硬板床,绝对卧床休息。2腰部制动,腰围固定腰部。 3指导正确体位,协助轴线翻身,减轻疼痛。 4教会放松技术,如:聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法,分散其注意力,以减轻疼痛。5必要时药物止痛,并观察效果。张霞.:躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关。
5、护理措施;1体位:保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位,术后予去枕平卧硬板床6小时,每2小时予轴式翻身一次,采取45°小角度翻身。 2功能锻炼:四肢肌肉、关节的功能锻炼,卧床期间坚持定时作四肢关节的活动,以防关节僵硬。3术后3天指导患者行直腿抬高锻炼,预防神经根粘连。从30°角开始,以病人不感觉疼痛为宜。尚荣:腹胀、便秘 与受压神经麻痹;手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢;或者由于术前清洁灌肠效果不佳,肠道内残存大便产气引起腹胀有关。护理措施;1评估患者有无腹胀、肛门排气:多见于术后1224小时,病人自觉腹部胀痛,叩诊全腹呈鼓音,听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀,肛门排气后指
6、导可进少量流食,4天后进食半流,术后1周可进普食。2排便训练:训练病人在床上排便,指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩,从右到左,沿大肠行走的方向,以刺激肠蠕动。3饮水和饮食:指导病人进食富含膳食纤维,易消化食物,鼓励病人多饮水,以减轻粪便干结。4药物通便:可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注,胃肠减压等,评估有无便秘,如34天无解大便,可口服缓泻剂。5创造适宜的排便环境,病人排便时为其拉上隔断帘,建立适宜的排便环境和提供足够的时间。6指导患者养成良好的排便习惯,一般早餐后 半小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射:润滑右手中指,轻柔按摩肛周或肛管,以刺激排便反射产生。顾静:焦虑
7、与担心骨折预后有关。护理措施;1评估患者焦虑程度。2多与患者沟通,有针对性进行心理疏导,用通俗易懂的语言,将骨折愈合过程与功能锻炼的目的,向患者讲解清楚,以消除紧张,增强其信心,调动其的主观能动性,争取密切配合。万珊珊:体液不足 与术中、术后出血过多及进食少有关。护理措施;1禁食期间遵医嘱予输液、输血,以补充机体需要量。2饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁,以补充失血过多导致的营养失调。宋新娟:术后潜在并发症:失血性休克、血肿。护理措施;1. 立即报告医师,加快输液速度80100滴/分,给予持续低流量吸氧2L/分,遵医嘱输入红细胞或血浆,必要时另建一条静脉通道加大补液量,但同时防止
8、急性肺水肿的发生,做好护理记录。2. 密切观察伤口情况,如发现异常及时报告,协助医师行切开引流或血肿穿刺,伤口给予加压包扎;保持患者平卧位;遵医嘱于抗炎补液治疗。促进血肿吸收,防止切口感染。王会:术后潜在并发症:脑脊液漏、神经损伤。护理措施;1. 立即报告医生加强换药,保持切口敷料清洁、加压包扎;嘱病人保持平卧位;给予抗炎补液治疗,防止颅内感染和低颅压性头痛。2.多发生于术后24小时内,密切观察双下肢感觉、运动情况及双下肢肌力,如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。如为硬膜外麻醉造成的双下肢感觉、运动功能障碍时暂时的,一般23小时后即可恢复,如不恢复应及时报告医生处理。
9、吴茂荣:术后潜在并发症:静脉血栓形成、废用综合征。护理措施;监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义,双下肢向心性按摩,预防深静脉血栓形成。术毕当日,由下向上按摩双下肢腓肠肌,2次/日,30分钟/次。可常规给予抗凝药物保持血液流动性。顾冬晨:如何预防术后肺部、泌尿系感染?1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。加强体温监测,发现病人发热应及时报告医生并协助处理。2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰,根据病情采取叩背,必要时给予雾化吸入。3、做好会阴部护理,每天会阴抹洗12次,更换尿袋时,注意无菌操作,保持尿管通畅,鼓励多饮水,每天液体摄入量可达25003000ml,防止尿路感染。护士长:大家针对病人术后所存在的护理问题回答的都很全面,最后我要补充一点就是给予病人康复锻炼指导及出院宣教,1.术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻身,2.术后第3天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。3.手术后1周需指导患者进行腰背肌锻炼。4.手术4周后可在床上坐起,适当活动,如扩
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