89)伴血脂异常的2型糖尿病的循证治疗

1、伴血脂异常的2型糖尿病的循证治疗杨黎i,陆瑶华二王卓$1上海市交通大学附属笫六人民医院药剂科临床药学室2第二军医大学附属长海医院药学部临床药学室1病例患者，女,53岁,bmt 28.34。因“发现血糖升高1月余”于2010年12月16日门诊就诊。 患者于1个月前当地医院体检示空腹血糖：7.21mmol/l,餐后2h血糖：7.42 mmol/l。近h 來无明显体重减轻，无多饮、多尿、多食症状，后加强运动，低脂饮食，未y药物治疗。既 往有轻度脂肪肝史5月余，腰椎间盘膨出病史4年，浅表性胃炎病史7年。查体:t 37.2°c r 20次/分p 73次/分iip 130、90mmhg,体形中度

2、肥胖,余无明显异 常。空腹血糖：6. 57 mmol/l,餐后2h血糖：& 07 mmol/l,糖化血红蛋口： 1.6, ogtt试验- 空腹血糖:7. 38mniol/l, 2h血糖:7. 28 mniol/l,总胆固醇6. 04 mmol/l, ldl 3. 38 mmol/l, iidl 2. 17 mmol/l, tg 1. 06 mmol/l。2提出问题对于伴冇血脂界常的2型糖尿病患者，是否进行积极的降脂治疗？该类患者他汀类降脂 药物如何选择？上述降脂约物对该类患者是否安全？该患者血脂宜控制在什么范围？对患 者健康教育上，应该强调那些注意事项？如何评价2型糖尿病降脂治疗的卫牛

3、经济学效益？3证据检索检索了cochrane library网站（2010年笫12期）及pubmed网站1980年至2010年12月的系 统评价及rct。使川检索策略见表1。表1在pubmed网站中的检索策略资料来源检索策略结果cochrane library网站（2010年第 12期）type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia type 2 diabetes mel 1 i tus and dysl ipidemia and stat intype 2 diabetes mellitus and dyslipidemia eind hmg-coa re

4、ductase inhibitor20篇type 2 diabetes mellitus and dyslipidemiapubmed网站type 2 diabetes mel 1 i tus and dysl ipidemia（1980年1月-2010 年 12and stat in8篇月）type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia and hmg-coa reductase inhibitor4.证据评价证据强度判断标准：a级：大型随机对照试验或系统评价；b级：小型随机对照试验、半 随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验；c级：病例-对照试

5、验及横断面试验、 非随机对照试验；d级：描述性研究及专家评论。4. 1是否需要降脂治疗检索到rct篇(a级证据)。该研究(n=2838)评价了阿托伐他汀作为2型糖尿病患者 主要心血管事件一级预防的疗效与安全性发现对比安慰剂组，2型糖尿病患者服用阿托 伐他汀(10mg/d)可明显降低首次心血管事件的发生率，h无证据显示低密度脂蛋白水平是 2型糖尿病患者服用他汀类降脂药物的唯一条件。试验发现，对比安慰剂组，给予阿托伐他 汀后一次主要心血管事件发生率(rr0.37； 95% ci 0. 17-0. 52； p二0.001)差异具有统计学 意义,所指心血管事件包括急性冠状动脉心脏病(rr 0. 36：

6、 95%ct 0.9 0.55),、冠状动脉 重构(rr 0.31； 95%ct 0. 16-0. 59),以及卒中(rr 0. 48； 95%ct 0.1 卜 0.69)。对比安慰剂 组,死亡率(rr 0.27；95%c10.01-0. 48； p二0.059)的降低差异亦具有统计学意义。4. 2如何选择他汀类降脂药？检索到小型随机对照试验1篇(b级证据)。该试验(n=53)对比了他汀类约物中阿托 伐他汀(lomg/d)、辛伐他汀(20mg/d)及洛伐他汀(20mg/d)对2型糖尿病患者的疗效及 安全性。证据显示，经过为期12周的试验观察，该三种药物能明显降低患者总胆固醇(29, 18, 2

7、1%)、低密度脂蛋白(37, 19, 22%)及甘油三酯(41, 26, 24%)水平，同时高密度 脂蛋白冇所升高(p0.05)。其中阿托伐他汀校z辛伐他汀町明显降低低密度脂蛋白 (p=0. 02) o检索到一篇前瞻性研究亚组亚组(n二204)分析(b级证据),对伴高胆固醇血症的2 型糖尿病者，对比比服川阿托伐他汀与匹伐他汀后空腹血糖、糖化血红蛋白及人糖化白蛋白 的变化。经3个刀治疗，较给费前各观察指标变化中，阿托伐他汀治疗组患者的人糖化白蛋 ft (p二0.026)、糖化血红蛋白值均显著增加(p二0.098),而匹伐他汀治疗组该项变化差异 无统计学意义；匹伐他汀治疗组中，空腹血糖、胰岛素水平

8、变化均呈下降趋势，但较治疗前 差异无统计学意义。检索到一篇系统评价纳入的accord试验(a级证据)(n=5518),结果显示，对伴高 胆固醇血症的2型糖尿病患者，采用辛伐他汀联合非诺贝特治疗对比单川辛伐他汀治疗组， 在致死性心血管事件危险及非致死性心肌梗死、卒中风险的降低方面无明显优势。4. 3降脂药物安全性评价一项小型随机对照试验(b级证据)显示，在分别接受阿托伐他汀、辛伐他汀及洛伐 他汀降脂治疗的2型糖尿病患者(n=53),不良事件发生率差异无统计学意义。所报告的不 良事件包括：寻麻疹、头痛、肌痛及恶心，试验组均无转氨酶升高及肌病的报告。4. 4如何确定该患者的降脂目标？查到一篇系统评价

9、，结果显示，对于总固醇高于200mg/dl,低密度脂蛋白高于100 mg/dl, h.经3个刀非药物治疗后仍高于上述值的人群，常推荐给与药物降脂治疗。采用他汀 类约物控制低密度脂蛋白在18mniol/l以下，可获得减少60%心血管事件发生率、17%卒中事 件发生率的益处。在谿物降脂治疗中，贝特类及烟酸类降脂药物较他汀类冇明显降低廿油三酯及升高高密度脂蛋白的优势。4. 5如何对患者进行健康教育对于伴高胆固醇血症的2型糖尿病患者，仍然提们传统的营养建议低脂肪、低糖饮食。 一项rct (a级证据)结果示，对比传统低脂饮食，地中海饮食(传统饮食中加入橄榄油30 g/d,或核桃、榛子30 g/d,和/或

10、杏仁30 g/d)对降低血压、血糖、总脂蛋白/高密度脂 蛋白比传统饮食更冇优势。5应用证据依据检索查阅的证据，结合患者的经济背景、购费条件，拟定治疗方案：低脂、糖尿病 饮食，每h主食300-400克，可适量摄入橄榄汕及核桃、榛子、杏仁等坚果，控制体重，建 议体重控制在60*kg,适当体育锻炼，如慢跑、散步、骑自行车。约物治疗：1)二侧r (250mg 餐后即服tid),监测血糖,控制在空腹4.0 6. 8mmol/l,餐后2h 10-12mmol/l,三个月监 测一次ilbacl,控制在65以下。2)匹伐他汀(2mgqd),监测血脂,ldl-l控制在2. ommol/l 以下，总胆固醇控制在5

11、. 17mmol/lo定期门诊随访。参考文献1 colhoun iim, betteridge dj, durrington pn, hitman ga, neil ha, livingstone sj, thomason mj, mackness ml , chariton-menys v, fuller jh (2004) primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative atorvastatin diabetes study (car

12、ds): multicentre randomised placebo-controlled trial. lancet 364:685-696.2 iladjibabaie m, gholami k, khalili h, khoei sii. comparative efficacy and safety of atorvastatin, simvastatin and lovastatin in the management of dyslipidemic type 2 diabetic patients. j future medicine, 2006, 3(6), 759-764.3

13、 koutaro yokote, yasushi saito, and chiba study investigators(2009) influence of statins on glucose tolerance in patients with type 2 diabetes mellitus subanalysis of the collaborative study on hypercholesterolemia drug intervent ion and their benefits for atherosclerosis provention. j jatherosclertbromb, 2009,16:297-29&4 abhaya gupta,veronique guyomard,m. justin s. zaman, habib u- rehman, phyo kyaw myint. systematic review on evidence of the effectiveness of cholesterol-lowering drugs. j adv ther (