宝音达来-临床医学

1、 成人教育毕业论文题 目： 首发脑小血管闭塞性卒中 患者早期认知功能评价 学生姓名： 学 号： 专 业： 临床医学 学年班级： 2014级 指导教师： 二 一 六 年 五 月延边大学本科毕业论文摘 要目的：通过简易精神状态检查量表(Mini menetal state examination，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal confgitive assessment，MoCA)对首发脑小血管闭塞性卒中患者认知功能进行评价，计算两个量表的最大约登指数确定脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能筛查的最佳截断值。比较MMSE和MoCA对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍评价的

2、敏感度和特异度。方法：集2013年11月至2014年11月在内蒙古民族大学附属医院神经内科门诊和住院就诊经过M确诊的首次发病的脑小血管闭塞性卒中患者和正常人，从中选取符合病例组纳入标准和排除标准的患者及对照组入组标准的健康体检者各100例。对两组人进行临床一般资料收集、神经心理学评估，比较MMSE和MoCA量表对脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍评价的敏感度和特异度。结论：1首发脑小血管闭塞性卒中患者早期就存在广泛的认知功能障碍，主要表现在注意力、视空间与执行能力、延迟回忆三个方面。2对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能评估MoCA量表较MMSE量表敏感度和特异度均显有著优势。3首发脑

3、小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍与受教育程度密切相关。关键词：脑小血管闭塞性卒中，认知功能，简易精神状态检查量表，蒙特利尔认知评估量表延边大学本科毕业论文目 录引 言1第一章 对象和方法21.1 研究对象21.2 研究方法21.3 统计学方法4第二章 结果42.1 首发脑小血管闭塞性卒中患者与正常人基本资料的比较42.2 两组MMSE量表和MOCA量表平均分比较42.3 病例组与对照组MMSE量表及MOCA量表各项评分比较42.4 MMSE、MOCA在首发SAO卒中患者早期认知功能障碍筛查中的最佳截断值52.5 两组不同教育程度者MMSE和MOCA得分比较5第三章 讨论63.1 MMSE与

4、MOCA在首发SAO卒中患者早期认知功能障碍筛查中的作用63.2 MMSE、MOCA在首发SAO卒中患者早期认知功能障碍筛查最佳截断值63.3 两组不同教育程度MMSE和MOCA平均得分比较7结 论8参考文献9谢 辞10引 言脑血管病(Cerebro vascular disease，CVD)是由各类血管源性的脑病变导致脑血管血液循环障碍而引发的脑功能损害疾病。CVD分为：短暂性脑缺血发作、卒中、椎基底动脉供血不足、高血压性脑病、脑血管性痴呆、脑动脉炎、颅灯血管畸形、颅内动脉瘤、静脉窦及脑部静脉血栓形成、其他动脉性疾病等。虽然近年来脑血管病的预防和治疗方面有了一定的进展但是这些成就主要集中在颅

5、内大动脉粥样硬化性卒中(Large artery atherosclerosisLAA)研究领域。而国际及国内针对脑小血管性卒中治疗和预防的临床研究资料较少，基础研究成为近年热点。2008年的世界中风日上提出的主题是“小卒中，大问题”，小卒中往往会引起大问题，许多研究发现，所有缺血性脑卒中病因中脑小血管病(Cerebral Small vessel disease，CSVDl在西方国家占2025在全球约占五分之一¨J而在中国则高达46。MMSE虽然操作比较简便，但是对执行能力障碍敏感性低，对轻度VCI的认知功能筛查敏感性低。MOCA对早期的轻度VCI有更好的特异性和敏感性，更适合用于

6、首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能的评价，所以本研究选用以上两个量表来评价首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍j从而对疾病进行早期干预，改善患者认知功能，做好脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍的二级预防，防止梗死再发，减缓认知功能障碍的进展，提高患者的生活质量，有利于减轻社会负担。第一章 对象和方法1.1 研究对象(1)试验患者所有患者均为2013年11月至2014年11月在内蒙古民族大学附属医院神经内科门诊和住脘部就诊的首次发病的脑小血管闭塞性卒中患者100例。根据符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准及美国1993年TOAST(The Trial

7、 of Org 10172 in_Acute Stroke Treatment)分型标准确诊，所有入组病人均给予磁共振成像检查，用MOCA及MMSE进行认知功能评价，均签订知情同意书，确保进行认知功能评估前未采取改善认知功能的治疗措施。(2) 正常人的筛选标准1)以往均没有精神病史、神经系统疾病史，肝脏肾功能都正常，病史和神经系统查体临床排除脑血管病、无高血压、无冠心病、无糖尿病。头MRI正常并除外病例组排除标准中的各弛情况；2) 病例组和对照组患者中年龄、性别、文化程度之间进行统计学分析无统计学差异(p<005)；1.2 研究方法(1) 入选对象的筛查1) 详细询问入选对象的病史，进行

8、神经系统和一般体格检查，记录NIHSS量表评分结果。2) 结合头部MRI结果，排除其他神经系统疾病(如遗传变性病、脑肿瘤、脑炎等)。3) 对病例组进行日常生活能力量表(ADL)、老年人认知功能减退知情者问卷(IQCODE)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和Hanchinski缺血指数量表等量表检查。4) 根据入组标准和排除标准筛选入组。5) 所有研究对象进行(病例组患者发病一周内完成)MOCA和MMSE两个量表的评估，两个量表的测试在同一天进行，并且间隔3小时以上。6) 记录有关实验检查结果。7) 病例组和对照组年龄、性别、教育程度等一般资料进行比较。(2)神经心理

9、学评估认知功能评价量表1) 简易精神状态量表(MMSE)：是美国Folstein等711975年制定的国际上公认的临床普遍使用的认知功能障碍筛查量表。共30个小项，包括定向力、记忆、计算能力、语言、视空间能力、运用及注意力等方面的测试，总30分。中文版的简易精神状态量表(MMSE)根据受教育程度划分为文盲组17分，小学组20分，初中及以上组26分。2) 蒙特利尔认知功能量表(MOCA)：蒙特利尔认知功能量表(MOCA)是2006年美国国立神经疾病和卒中研究所-力口拿大卒中网血管性认知障碍会议推荐的简便且敏感的认知功能评价量表j供临床医师快速筛选血管性认知障碍病人。蒙特利尔认知功能量表(MOCA

10、)是依据临床经验和参考认知功能条目设置与评分为标准订制的，最终版本在2004年确定。除了复述的句子不相同外，蒙特利尔认知功能量表(MOCA)量表跨文化的差异相对比较少。包括8个认知领域：命名、记忆、视空间与执行能力二注意力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力。共30分，接受教育程度12_年的在评分结果上加1分，校正受教育程度的偏差。测试大约10分钟。非认知领域评价量表1)神经功能缺损量表：美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)，该量表判断缺血性卒中患者的临床神经功能的缺损程度。入选条件为：05分。2)焦虑、抑郁量表：排除焦虑和抑郁患者的排除标准为汉密尔顿焦虑量

11、表(Hamilton Anxiety ScaleHAMA)>7分和汉密尔顿抑郁量表(Hamihon Depression Rating Scale For Depression HAMD)>1 7分。3)老年人认知功能减退知情者问卷(IQCODE)：询问患者发病前认知功情况，排除认知功能障碍的患者。4)日常生活能力量表(ADL)：用于评估患者的日常行为能力。1.3 统计学方法所有数据均采用SPSSl70统计软件包进行分析并处理，计量资料用均数士标准差(x士s)表示，计数资料应用卡方检验：采用方差分析t检验，根据受试者功能特征曲线分别计算MOCA量表和MMSE量表的敏感度、特异度，并

12、依据最一大约登指数得出两种量表在首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍筛查中的最佳截断值。第二章 结果2.1 首发脑小血管闭塞性卒中患者与正常人基本资料的比较首发脑小血管闭塞性卒中患者共100例，其中女性29例，男性71例，平均年龄为(5841+791)岁，文化程度初中以下38例、初中及以上62例，平均体重(6665+121 1)kg，平均身高(1676-4-714)cm。正常人组共100例，其中女性3l例，男性69例，平均年龄为(565土809)。岁，文化程度初中以下32例、，初中及以上68例，平均体重(6745：k1315)kg，平均身高(16766+924)cm。统计结果显示，两组在

13、年龄、性别、受教育程度、身高和体重等方面均没有统计学差异。2.2 两组MMSE量表和MOCA量表平均分比较首发脑小血管闭塞性卒中患者组MMSE、MOCA两个量表平均分均低于正常人组，均有统计学差异(p<001)。2.3 病例组与对照组MMSE量表及MOCA量表各项评分比较两组之间比较蒙特利尔认知功能量表(MOCA)视空间与执行功能、注意力、延迟回忆评分间比较差异有统计学意义(p<001)；命名、语言、抽象、定向力评分间差异无统计学意义(p>005)。一两组比较MMSE量表回忆评分差异有统计学意义(p<O01)，定向力、记忆力、计算力、语言评分差异无统计学意义(p>

14、O05)。2.4 MMSE、MOCA在首发SAO卒中患者早期认知功能障碍筛查中的最佳截断值根据首发脑小血管闭塞性卒中患者组和正常对照组MOCA量表和MMSE量表评分绘制ROC曲线。MOCA量表识别首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍的ROC曲线下面积为0914(95置信区间为08680961)，面积标准误为0024，用来评价首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍具有统计学意义(p-o00)。MOCA量表在首发脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍早期评价截断值为2526分时具有最大约登指数，即2526分为MOCA量表对首发脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍早期评价的最佳截断值，其对应的灵

15、敏度为93311特异度为87。MMSE量表对首发脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍早期评价的ROC曲线下面积为O618(95置信区间为05390697)，面积标准误为040,用来评价首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍具有统计学意义(p=0004)。MMSE量表在首发脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍评价最佳截断点为2627分，对应的敏感度为73、特异度为50。2.5 两组不同教育程度者MMSE和MOCA得分比较首发脑小血管闭塞性卒中患者组初中及以上文化程度与初中以下文化程度者MOCA、MMSE两个量表平均得分均有显著差异(p<005了；正常人组初中及以上文化程度与初中以下文化程度

16、者MOCA量表平均得分有显著差异(p< 005)，MMSE量表平均得分无显著差异(p>005)。第三章 讨论3.1 MMSE与MOCA在首发SAO卒中患者早期认知功能障碍筛查中的作用本研究用MMSE与MOCA两个量表对首发脑小血管闭塞性卒中患者组和正常对照组进行认知功能评估发现，与对照组正常人比较，首发脑小血管闭塞性卒中患者组认知功能评分总分MMSE、MOCA量表均低于对照组正常人，均有统计学差异(p<001)。表明脑小血管闭塞性卒中患者早期就存在认知功能障碍。本研究通过两个量表对两组认知功能评估各条目得分比较发现，MMSE量表除了回忆一项评分有统计学差异(p<001)

17、外定向力、记忆力、计算能力、语言评分在病例组与对照组间均无统计学意义(口>005)。MOCA量表注意力、视空间与执行能力、延迟回忆评分均有统计学意义(p<O01)，而命名、语言、抽象、定向力评分间均无统计学差异(p>005)。结果表明首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能损害，主要表现在注意力、视空间与执行能力、延迟回忆三个方面。3.2 MMSE、MOCA在首发SAO卒中患者早期认知功能障碍筛查最佳截断值本研究用MOCA和MMSE两个量表对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认20150924知功能进行评价，结果显示MOCA量表截断值为2526分时，具有最大约登指数，ROC曲线下面

18、积>09(AUC=0914)，对应的敏感度为93、特异度为87。 MMSE量表截断值为2627分时，具有最大约登指数，RoC曲线下面积在05O7之间(AUC=061 8)，对应的敏感度为73、特异度为50。进一步证明了MOCA量表在首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍筛查的价值。根据ROC曲线下面积可看出MOCA量表对评价首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍筛查具有较高的诊断准确性，而且MOCA量表敏感度和灵敏度都比MMSE量表好。结合前人的研究和本研究可以看出对评价轻度认知功能障碍时MOCA量表的特异度和敏感度均优于MMSE量表。而且在不同的地区和不同人群中MOCA、 MM

19、SE量表测试结果存在差异，这可能是与研究对象的受教育程度、文化背景、年龄构成和相关疾病的诊断标准等方面存在差异有关。因此应该根据不同地区的实际情况和评价目的制定适合自己地区的截断值，这能更好的发挥MOCA、 MMSE量表筛查不同疾病认知功能障碍的评价价值。进而对认知功能障碍患者进行进一步检查，有利于疾病的早期诊断，早期干预，积极治疗，有望延缓病情的进一步发展。3.3 两组不同教育程度MMSE和MOCA平均得分比较本研究发现病例组初中以下和初中及以上MMSE和MOCA两个量表都有显著差异(p<005)，正常对照组MOCA量表评分在初中以下和初中及以上组有显著差异(p<005)而MMS

20、E量表评分在初中以下和初中及以上组无显著差异(p >005)。国内外大量研究表明老年性痴呆的发生与年龄、受教育年限以及多种心脑血管疾病密切相关。翟雅莉等对326名离退休干部进行问卷调查发现：受教育年限小于6年者轻度认知功能障碍(MCI)发生率为72，高于712年及12年以上者，缺乏体育锻炼者轻度认知功能障碍的发生率8095，高于经常参加体育锻炼者6058。Mortamais M 500名65岁以上的健康老人进行随访发现，受教育年限8年者比受教育年限>8年更容易发生脑白质病变和血管性轻度认知功能障碍发生。教育程度、职业和娱乐活动是降低痴呆的重要因素。高层次的教育能延缓血管性认知功能障

21、碍的发展。这可能随人的年龄增长神经细胞退行性改变而改变脑生理功能有关，教育程度还可以影响神经网络，从而提供了认知功能受损的缓冲和贮备有关。而且还可能是MOCA量表对于教育程度不同引起的认知功能障碍更为敏感，检出率为更高有关。结 论1首发脑小血管闭塞性卒中患者早期就存在广泛的认知功能障碍，主要表现在注意力、视空间与执行能力、延迟回忆三个方面。2对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能评估MOCA量表较MMSE量表敏感度和特异度均有显著优势。3首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍与受教育程度有密切相关。参考文献1、韩阅，贾建平，周爱红初次发病的腔隙性脑梗死患者的认知变化特点J首都医科大学学报

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