[经典]马春芬教授治疗排卵功能障碍性不孕临床经验

1、经典马春芬教授治疗排卵功能障碍性不孕临床经验马春芬教授治疗排卵功能障碍性不孕临床经验【摘要】对马春芬治疗排卵功能障碍性不孕临床经验进行总结， 介绍其治病特色。马春芬教授治疗排卵功能障碍性不孕强调求子之道, 必先调经；四期调周，各有侧重；辨病与辨证相结合等方法，取得很 好的临床效果，值得临床推广应用。【关键词】排卵功能障碍；不孕；临床经验；马春芬马春芬教授i専学前贤对不孕症之评述，潜心妇科临床三十余载， 勤丁探索，不断总结，对不孕症各类别，如排卵功能障碍性不孕、输 卵管性不孕以及免疫性不孕等，辨证结合辨病，独树一帜，取得显著 临床疗效，被誉为“送子观音”。现将其对排卵功能障碍性不孕临证 经验总结

2、如下：排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全。无排卵包括卵泡发育障碍 和卵子排出障碍，主要原因是市于下丘脑-垂体-卵巢轴功能性或器质 性异常导致无排卵，伴发的疾病有：先天性卵巢发育不良，席汉氏综 合征，无排卵型功能失调性子宫出血，多囊卵巢综合征，高催乳索血 症,未破裂卵泡黄素化综合征，卵巢早衰及甲状腺、肾上腺皮质功能 失调等所致的无排卵，可呈现闭经、月经后期、月经量少、崩漏、不 孕症等。黄体功能不全指：黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，伴发 的疾病有：月经失调、子宫内膜异位症、高催乳素血症、早期流产或 早期自然流产等病，可见于月经先期、月经过少、经行乳胀、暗产、 滑胎、不孕症等。11求子之道，必先调经

3、祖国医学强调“有诸内者，必形之于外”，月经正常是卵子能正 常发育、成熟及逸出的外在表现，同时也是形成胎孕的前提条件，故 临床上排卵障碍性不孕的主症常表现为月经异常。马教授治疗不孕症时非常重视月经病的调理。治疗月经病常分二 个阶段：一、先采用辨证论治的方法消除症状，使经闭者月经來潮， 使崩漏者流塞血止，使月经紊乱者经侯如期而至。二、然后运用调经 四步法，即“经前攻，经期活，经后补，平素调”调理善后。1.1.1第一阶段：辨证论治，消除症状1）闭经、月经后错马师将闭经分为虚性闭经和实性闭经二大类。前者多以肾虚为主, 后者多以气滞血瘀为主。治疗上，马教授根据虚实不同在辨证基础上采用“通补交替，定 时而

4、攻”的方法，或先攻后补，或先补后攻。具体用法：虚证明显者 以调经助孕汤为主随证加减。具体方法：虚证明显者以调经助孕汤为 主随证加减，补益精血。基础方：调经助孕汤（熟地黄20 g,当归 15 g, 口芍15 g,川茸15 g,枸杞子15 g,车前子，紫河车，伴 血瘀者加川牛膝、三棱、莪术。痰湿者加制苍术、制香附、制南星、 陈皮、制半夏、茯苓）、广郁金、炒枳壳、丹参、全瓜篓、泽泻等。 服用半刀左右再选用活血攻下汤（自拟方）：桃仁10g、红花30g、 赤白芍各15g>川苇10g三棱15g、文术15g>川牛膝30.泽兰15g,当归15. 丹参25g,川苛tog,枳壳10g,香附0g,降香1

5、0g。活血通经，引 血下行，促进月经来潮，服一周左右。或轮流交替服用。对于虚实不 明显者常辅以超声观察了宫内膜的厚度，若彩超提示了宫内膜菲薄， 则以补为主，补益精血，若彩超提示子宫内膜接近lomni,则以攻为 主，活血通经。2）月经先期气虚者，基础方:圣愈汤去川茸，加太子参25 g,黄罠25g,当 归15 g,白芍15 g,熟地黄20加减:月经先期有热象者加生地 黄15g,黄苓15g,藕节15 g;月经量多，经期延长者加乌贼骨15 g, 茜草炭12 g,炒荆芥6 g;肾虚腰痛者加川断20 g,杜仲15 g,廿草 6 g。血热者，基础方:两地汤加牡丹皮10g,黄苓12 g,黄连6 g, 甘草6

6、g。3）崩漏所致不孕在临证时，马教授本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则， 推崇“塞流、澄源、复|口”三大治法。她认为“虚、瘀、热”是木病 辩证的关键，并根据多年的临床体会，将崩漏分为血热型、脾虚型、 血瘀型进行辨证论治。辨证用药时根据“血遇黑则止，炭药通于肾” 吾师惯用炭药“贯众炭、牛:地炭、炒丹皮凉血止血，芥穗炭既能引血 归经又能除冲任伏热，棕植i炭涩血止血，为防止血留瘀，加茜草炭, 蒲黄炭，血余炭”等。血热者，治以清热凉血，固冲止血；或滋阴清热，固冲止血。方 用清热止血汤（自拟方）：乌贼骨15克，茜草炭15 g,黑荆芥10g, 生地炭10克，藕节15克，生地榆15克，仙鹤草15克，升

7、麻炭 15g,生甘草3克。虚热者口芍炭15克，女贞了 15克，旱莲草15 克，熟地炭20克，阿胶10克（悻化服）。实热者加黑梔了 15克、 黄苓炭15克、丹皮10克。脾虚者，基础方:固冲止血汤（自拟方）：黄罠30g、党参15g、 山药30g、白术炭15g、升麻炭15g,锻龙牡各15g,甘草3g。加减: 岀血不止加乌贼骨15 g,茜草炭15 g,黑荆芥6 g,廿草6 g;刀经 量大加三七粉、地榆炭、贯众炭；出血日久加金银花、连翘。气血双 亏者，黄罠量可用60s气滞血瘀者，基础方:活血止血汤（自拟方人桃仁10g,红花30g, 当归15g赤芍15g,阿胶15 g,川牛膝15 g,灵脂炭15 g,蒲黄

8、炭 15 g,鸡血藤25 g,升麻炭15g,甘草6 go1.1.2第二阶段：三期调治，固本善后。月经不调症状消失后，马师采用“经前攻，经期活，经后补，平 素调”的方法固木善后。1）经前宜攻，疏通经脉马教授主张经前使用攻法，可使气血调畅，经脉流通，有利于 经血的生成，并保证月经如期而潮。临证时马老师常以活血攻下汤（口 拟方）：桃仁10g、红花30g、赤芍15g、川牛膝30g、泽兰15g,当 归15g、丹参15g,川10g,枳壳10g,木香10g,降香10g,三棱 15g文术15®2）经期宜活，祛旧生新马师认为胞宫所蓄z血，只有及时排出体外，才能保证血脉的正 常循行，若经血排出不畅，蓄积

9、于体内，h久必致气血凝滞，甚则形 成症頫积聚。治以活血祛瘀汤加减方药:当归15g,赤芍15g,川苇 10g,益母草15g,制香附10g,桃仁10g,丹参10g,泽兰10g。川 牛膝10g小茴香10g,乌药10g;痰湿盛加苍术30g,石菖蒲10g。月 经量多者加黄罠30g党参15g既可防气随血脱又可益气固脱。3）经后宜补，补养精血马师认为经期由于血液不断地排出体外，那么经后机体的气血就 处于相对不足状态，因此主张经后宜采用补法以滋补肝肾，益气养血。 用四二五合方加减：菟丝子30g、桑扌甚子15g、枸杞子15g、女贞子 15g>当归15g、口芍15g、熟地20,仙茅15.仙灵脾15. 口术

10、15g> 山药 10go4）平素宜调，澄源治本临证吋马师强调注重肝脾肾三脏，以气血为本，以阴阳为纲，把 握虚实病机，提纲挚领，选方用药，以下为马师常用的方法：调肝若肝血不足，治宜养血补肝、调经理冲，常用方剂如四物汤， 药选当归、熟地、口芍、杞果、山萸肉、黄精、何首乌、阿胶等。若 肝郁气滞，治宜疏肝解郁、理气调经，常用方剂如四逆散、柴胡疏肝 散，药选柴胡、枳壳、芍药、香附、木香、郁金、青陈皮等。若肝郁 化火，治宜清肝解郁、凉血调经，常用方剂如丹梔逍遥散，药选丹皮、 梔了、柴胡、当归、口芍、茯苓、口术、薄荷、夏枯草、川楝了等。理脾脾主运化，升清，故前人认为脾胃为“后天z本”“气血生 化之源”

11、，若脾失健运，气血生化无源，治宜益气健脾、养血调经， 常用方剂如八珍汤、人参养荣汤，药选人参、黄罠、茯苓、口术、当 归、熟地、口芍、陈皮、山药等。脾主统血，喜燥而恶湿。若脾虚湿 盛，治宜健脾、除湿、调经，常用方剂如苍附导痰汤、参苓口术散， 药选党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、及米、白扁豆、枳实、 南星、白芥子等。若脾失统摄，治宜健脾益气，固冲摄血，常用方剂 如归脾汤、补中益气汤，药选人参、白术、黄罠、柴胡、升麻、当归、 陈皮、木香、炙甘草、大枣等。益肾肾藏精，为先天z本，主生殖与发育，肾乂为 水火z宅，内寓真阴真阳。若肾阴不足，治宜滋阴填精、补肾调经， 常用方剂如六味地黄丸、左归丸、二至丸

12、，药选熟地、山萸肉、山药、 杞果、菟丝子、早莲草、女贞子、制首乌等。若肾阳（气）不足，治 宜温肾助阳、益气调经，常用方剂如金匮肾气丸、右归丸，药选熟地、 山萸肉、山药、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂、制附子、仙灵脾等。 余如肝郁伤脾，治宜疏肝理脾，常用方剂如逍遥散、痛泻要方等;脾 肾阳虚，治宜温肾健脾，常用方剂如四神丸、真武汤等;肝肾阴虚， 治宜滋肾养肝，常用方剂如滋水清肝饮、一贯煎等。1. 2四期调周，各有侧重排卵功能障碍涉及到两个方面，其一是卵子发育障碍，二是卵子 排出障碍，任何一方出现问题均能引起排卵功能障碍而导致不孕。马 师认为：卵了的发育成熟与肾精充盛密切相关，而卵了的正常排出有 赖于肾

13、阳鼓动，肝z疏泄，冲任气血调畅。肾虚血瘀型无排卵性不孕 症在临床中最为常见。治疗吋予以补肾、疏肝、活血三大法，补肾为 本，疏肝理气、活血化瘀为标。在刀经周期当中，马师认为卵泡的生成和排出在时间上虽与经后 期关系最为密切，但由于月经周期是一个循环往复的整体，故其它各 期的异常，也将会使阴阳消长失衡，而出现排卵缺陷，致不孕症。因 此临床上马师常在运用四期调周法的同时，对卵子发育障碍者重在经 后期补肾的治疗，对卵子排出障碍者重在经间期益肾活血的治疗。具 体如下：经后期、经间期、经前期、月经期、分别采用益肾补血f补血活 血f温肾理气f活血调经。顺应周期的方剂：加减四五二合方i-助 孕汤f加减四五二合方

14、ilf经期活血汤。b超监测：卵泡增长速度缓 慢者或排卵前子宫内膜厚度小于10伽者加重补肾药物z力。对于卵 泡直径大于18-22mm, 72小吋内仍不缩小而且急剧增长者加重活血药 物之力。刀经周期第5天开始服用加减四五二合方i 4-6齐山菟丝子15g、 桑扌甚了 15g,枸杞了 15、女贞了 15g、当归15g、熟地15g> 口芍15g、 墨旱莲15®卵子发育障碍者菟丝子增为30g加山药20g、山萸肉15g、 川断15g。有痰湿者加茯苓15g、苍术15g、广陈皮10g、香附10g。月经前14天左右用助孕汤：桃仁10g、红花15g、当归10g、丹 参15g益母草15g,制香附10g

15、赤白芍各10g泽兰叶15g仙灵脾 15g.菟丝子15g、桑扌甚子15g,枸杞子15s对卵子排出障碍者加红 花30g、益母草30g加皂刺15g、路路通15g、穿山甲3g（冲服）。有 痰湿者加茯苓15g、苍术15g、广陈皮10g、香附10g、南星10g.法 半夏10g石菖蒲10go经前期（排卵后到经潮前）：方选四五二合方ii加减，药物组成： 菟丝子15g,枸杞子15g,覆盆子15g,仙茅15g,仙灵脾15g,鹿 角霜10g,巴戟天15g,川断15g,山萸肉12g,当归10g,川苇og, 熟地15g,赤芍10g,延胡索10g,香附10g。诸药合用，具有“水中 补火”之功，以达暖宫种了之目的。月经期治

16、以理气活血调经，以排经通畅为要;治以经期活血汤加 减方药:当归15g,赤芍15g,川茸10g,益母草15g,制香附10g, 桃仁10g,丹参10g,泽兰10g。川牛膝10g小腹寒者加小茴香20g, 乌药10g;痰湿盛加苍术30g,石菖蒲10g。同时，要注意活血理气药 z运用须恰当，谨防孕育z时暗伤胎孕。1.3病证相参，有的放矢马教授不仅注重中医辨证施治，而且还注意辨病，主张审因寻源, 证病同治。对于顽固性排卵障碍性不孕，马教授常结合现代检查手段, 综合分析，找出原因，结合中医的辩证，据因辩证，制定相应的法则， 并创立相应的方剂，形成病、因、证相参的学术思想，提纲挈领，使 治疗事半功倍，有的放矢

17、。1. 3. 1多囊卵巢综合征对多囊卵巢综合征马教授认为：多因肝脾肾三脏功能失调，外因 以痰湿z邪侵袭为主，二者互为因果作用于机体而致病。治疗以益肾健脾柔肝，化瘀通络祛痰，调周助孕。由菟丝了 30g、 仙茅15g.仙灵脾15g、熟地黄15g、山茱萸15g泽泻10.茯苓15g、 苍术15g、白术15g、陈皮10g、制半夏10g、生慧米30g、车前草15g、 香附10g、夏枯草10g、穿山甲6g、昆布15g组成基本方。合并高泌 乳素血症者常按肾虚肝郁证治加炒麦芽60g、柴胡15g、郁金10. 丹皮10g、梔子10go合并高胰岛素血症和高睾酮血症时，常按阴虚 血瘀治疗加当归10g、白芍10g、黄精1

18、0g、麦冬15g、皂角刺10g。合并肾上腺皮质功能亢进（皮质醇和脱氢表雄酮水平升高）吋，宜温 补肾阳，加紫石英log、巴戟天10®1. 3. 2泌乳素血症不孕对高泌乳素血症马教授认为:本病多由情志不遂，肝郁气结， 冲任不调，血海盈溢失常所致。肝郁化火，经血不能下达胞宫，上 逆则为乳汁，胞络失养则闭经或月经稀少，甚至不孕。治疗应以疏肝降逆，回乳调经为主。方用抑乳方（自拟）:归尾15g, 赤口芍各10g,红花10g,川牛膝30g,柴胡15g,生甘草3g, 口 术15g,茯苓15g,麦芽各100g,炒荧实20g,丹皮10g,并按月 经周期各个不同阶段予以加减，排卵期加三棱、莪术各15g,刘

19、寄 奴15g,制香附10g,皂角刺10g,路路通10g；黄体期去红花加菟 丝子30g,巴戟天15g,仙茅15g,仙灵脾15g,炒杜仲15g；月经期 停服中药。治疗吋马教授常配合西药漠隐亭。1. 3. 3未破裂卵泡黄素化综合征（lufs）对未破裂卵泡黄素化综合征马师认为未破裂卵泡黄素化综合征 中医上可以无症候，有吋舌上有瘀点。属小卵泡黄素化者，常伴有带 下量少或无、阴道干涩、腰膝酸软等症，多以精血虚寒为主，以补肾 阳、填肾精为治则，常用菟丝子30g、桑扌甚子15g,枸杞子15g、仙 灵脾15g、鹿角霜15g、巴戟天10,熟地15g等。对卵泡滞留型或 大卵泡型，此类患者因长期不孕而处于精神紧张和应

20、激状态中，或因 卵巢局部炎症粘连等导致卵泡不破裂，多偏于气机阻滞，宜在补肾基 础上理气活血,常以上方加赤芍10g郁金10g、香附10g、丹参15g、 益母草30g、皂刺15g、路路通15.穿山甲3g（冲服）以利排卵。于 月经11t6天服用。1. 3.4卵巢早衰（pof）对卵巢早衰马教授认为卵巢早衰以肾虚为主要病机，肝郁脾虚血 瘀为兼证。治以补肾疏肝健脾活血，方用归肾丸为主（菟丝了 30g、枸杞15g. 山药20g当归10g、杜仲15g、牛膝15g、熟地15g、白芍10g、仙灵 脾15g、山萸肉15g、茯苓10g）随证加减。偏有热象加地骨皮10g、 丹皮10g、女贞子20g,偏有寒象者加肉从蓉15g、桂枝15g、艾叶 log,有肝郁者加柴胡15g、郁金15g、香附15go瘀者加赤芍10. 桃仁10g益母草30go1.