《甲状腺机能亢进症》ppt课件

1、王王 毅毅 西安交通大学医学院西安交通大学医学院 第一附属医院内分泌科第一附属医院内分泌科 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是指由多种病因导致血循环中甲状腺激素程度(TH)升高所引起的代谢亢进及脏器功能改动等一系列临床综合征。甲亢按病因分类一甲状腺性甲亢 1.Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢) 2.多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢，病因不明，多见于中老年人，常见于患甲状腺结节多年后出现甲亢。 3.自主高功能甲状腺腺瘤Plummer病 ，病因不明，多见于中老年人，起病缓，无突眼，甲扫呈热结节。 4.4.新生儿甲亢新生儿甲亢5. 5. 碘甲亢：有长期服碘史；甲亢轻，甲状碘甲亢：有长

2、期服碘史；甲亢轻，甲状腺肿轻，无痛无血管杂音，无浸润性突腺肿轻，无痛无血管杂音，无浸润性突眼；眼；RAIURAIU减低减低 3% 3%；TRHTRH兴奋实验同普通兴奋实验同普通甲亢；停碘剂，甲功恢复正常。甲亢；停碘剂，甲功恢复正常。6.6.甲状腺癌并甲亢甲状腺癌并甲亢: :滤泡性甲状腺癌滤泡性甲状腺癌7. 7. 多发性本身免疫内分泌综合征伴甲亢多发性本身免疫内分泌综合征伴甲亢8.TSH8.TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢 二垂体性甲亢:TSH瘤 甲亢轻，甲状腺肿轻，无突眼，T3,T4,TSH均升高，TRAb阴性 (三)伴肿瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢 (四)卵巢甲状腺肿伴甲亢 (

3、五)医源性甲亢 (六)一过性甲亢 1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 因1835年由Robert Graves首先描画本病，又称Graves病。最为常见，约占一切甲亢病例的85%以上，是一种器官特异性本身免疫病。 与本身免疫，遗传，感染及精神创伤有关。 抑制性抑制性T细胞免疫监护功能细胞免疫监护功能 调理功能遗传缺陷调理功能遗传缺陷 精神刺激精神刺激 感染感染 应激应激 体内免疫稳定性遭到破坏体内免疫稳定性遭到破坏 “忌讳株细胞失控忌讳株细胞失控 B淋巴细胞增生淋巴细胞增生 辅助辅助T细胞细胞 分泌分泌TSH受体抗体受体抗体TRAbTRAb： TSAb， TBAb 甲状腺弥漫性肿大

4、，质地不均，血管丰富，上皮细胞增生， 呈柱状，可增生皱折呈乳头状伸向滤泡腔，滤泡腔胶质少，有空 泡。组织内有不同程度的淋巴细胞浸润。 浸润性突眼患者，球后结缔组织添加和眼外肌增粗 水肿，由于含有较多粘多糖和透明质酸堆积和淋巴细胞浸润所致。骨骼肌及心肌也有类似变化。可见肝细胞局灶甚至弥漫性坏死， 门脉周围纤维化。 本病女性多见，男女之比为1：4-6，发病顶峰年龄20-40岁在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不典型病例添加。 一)甲状腺激素分泌过多症候群 1. 高代谢症候群 怕热，多汗，皮肤潮湿，可有低热， 糖、脂肪、蛋白质代谢 2. 精神、神经系统 易激动，精神过敏，多言，失眠，思想不集中，焦

5、虑焦躁，可有幻觉，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。舌和双手有细震颤。3.3. 心血管系统心血管系统 心悸，气促，活动后加剧。心悸，气促，活动后加剧。体征：心动过速，常为窦性，体征：心动过速，常为窦性，每分每分100-120100-120次，静息或睡眠时次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。心率仍快，为本病特征之一。心博有力，第一心音亢进，心博有力，第一心音亢进，常可闻收缩期杂音。心律失常可闻收缩期杂音。心律失常，以房性早博为常见。心常，以房性早博为常见。心脏扩展，严重者可发生心衰。脏扩展，严重者可发生心衰。收缩压可升高，舒张压稍降，收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。脉压差增大。甲亢性心脏

6、病甲亢性心脏病4. 消化系统： 食欲亢进；便次增多；肝功异常。5. 运动系统：有多种表现方式 常见的有：慢性甲亢性 肌病、甲亢并周期性麻木、其他还有急性甲亢肌病、甲亢并重症肌无力、甲亢眼肌麻木等、骨质疏松 。 6. 生殖系统：生殖系统： 女性月经减少、闭经；男性女性月经减少、闭经；男性阳痿。阳痿。 7. 血液系统：血液系统： 白细胞总数减少，淋巴细胞白细胞总数减少，淋巴细胞增多。增多。 8. 内分泌系统：早期内分泌系统：早期ACTH 二甲状腺肿 : 弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富，可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。三眼症三眼症 25-50%，特异：突眼，特异：突眼 1.良性突眼：良性

7、突眼： 突眼度突眼度18mm 瞬目减少瞬目减少( Stellwag) 上睑挛缩、睑裂增宽上睑挛缩、睑裂增宽 睑迟落睑迟落( von Graefe ) 上视，额纹不能皱起上视，额纹不能皱起(Joffroy) 辐辏不良辐辏不良(Mobius)2.恶性突眼：少见，约占恶性突眼：少见，约占5%。畏光，。畏光，复视。复视。1 1 甲状腺放射性碘摄取率甲状腺放射性碘摄取率(RAIU) (RAIU) 方法：空腹口服方法：空腹口服2uCi2uCi碘化钠后，分碘化钠后，分别在别在3 3及及2424小时测定放射性。正常值为小时测定放射性。正常值为3 3小时小时5%-25%5%-25%，2424小时小时20%-45

8、%20%-45%。 2 2 血清总血清总T3,T4T3,T4测定测定 正常正常T4T4主要由甲状腺合成，而主要由甲状腺合成，而T3 T3 仅仅20%20%由甲状腺合成，其他均由由甲状腺合成，其他均由T4T4在外周脱碘在外周脱碘而来。而来。 正常血清中正常血清中T4T4与与T3T3之比约为之比约为66 66 ：1 1。 正常正常T499.97%T499.97%与蛋白结合，其中与蛋白结合，其中80%-80%-90%90%与甲状腺结合球蛋白与甲状腺结合球蛋白TBGTBG结合，结合，血清总血清总T4 T4 是指是指T4T4与蛋白结合的总量。与蛋白结合的总量。 TBG- TBG- 雌雌 H H、妊娠、病

9、毒肝炎、妊娠、病毒肝炎 TBG- TBG- 雄雄 H H、低蛋白血症、强的松、低蛋白血症、强的松。3 3 血清游离血清游离T3,T4 T3,T4 FT3,FT4FT3,FT4测定测定 诊断甲亢的敏感性诊断甲亢的敏感性 FT3FT3FT4FT4T3T3T4 T4 4 4 TSHTSH测定测定 TSHTSH是反映甲状腺功能的最是反映甲状腺功能的最灵敏的目的。灵敏的目的。 T3T3、T4 T4 、FT3FT3、FT4FT4升高时：升高时： TSHTSH降低：降低： 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 TSHTSH升高：升高： 垂体性甲亢垂体性甲亢5. TSAb5. TSAb测定：测定： 有诊断意义，且对判别病

10、情活动，能否有诊断意义，且对判别病情活动，能否复发也有价值，还可作为治疗停药的目复发也有价值，还可作为治疗停药的目的的6.6.甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TSAb,TGAb,TPOAb)TSAb,TGAb,TPOAb)7.TRH7.TRH兴奋实验兴奋实验 方法：静脉给方法：静脉给TRH TRH 300mg300mg，分别于，分别于0 0 30 30 60 60 90 90抽血测定抽血测定 TSH TSH。峰值在。峰值在3030分到达，分到达，峰值减根底值为峰值减根底值为TSHTSH，TSHTSH正常正常为为5-25uU/ml5-25uU/ml。意义：意义：TRHTRH兴奋实验反响低下对

11、诊断甲兴奋实验反响低下对诊断甲亢，亢，GravesGraves眼病有价值，反响过高眼病有价值，反响过高对诊断原发性甲低有意义，反响延对诊断原发性甲低有意义，反响延迟对诊断下丘脑甲低有意义。迟对诊断下丘脑甲低有意义。l8.T3抑制实验l甲状腺素片60mg/tid7d l对比给药前后甲状腺放射性碘摄取率lN:摄取率下降50%以上l9.其他检查l同位素扫描l甲状腺超声Diagnosis : 处理三个问题：处理三个问题： 有无甲亢有无甲亢?原发病变在甲状腺，还是在甲原发病变在甲状腺，还是在甲状腺外状腺外?何种病因何种病因?有甲亢：确诊的目的是有甲亢：确诊的目的是 T3、T4、FT3和和FT4升高。升高

12、。是甲状腺性甲亢：是甲状腺性甲亢： s-TSH或或u-TSH,降低降低是是Graves甲亢：有以下任一项甲状腺肿大为甲亢：有以下任一项甲状腺肿大为弥漫性；有浸润性突眼者；有胫前粘液水弥漫性；有浸润性突眼者；有胫前粘液水肿者；肿者；TSAb阳性者；摄阳性者；摄131I 率升高的甲率升高的甲亢，除外亢，除外TSH 升高和甲状腺有结节者。升高和甲状腺有结节者。3.鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、嗜铬细胞瘤、神鉴别诊断：单纯性甲状腺肿、嗜铬细胞瘤、神 经症、其他经症、其他目前尚无病因治疗，主要是控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化，方法有三.1.药物；2.同位素；3.手术治疗。普通治疗休憩、营养普通治疗休憩

13、、营养一一 抗甲状腺药物治疗：有硫脲类丙硫氧抗甲状腺药物治疗：有硫脲类丙硫氧嘧啶嘧啶PTU和咪唑类他巴唑。和咪唑类他巴唑。1 顺应症：顺应症：1病情轻，甲状腺小；病情轻，甲状腺小；220岁以下，孕妇，年老体弱；岁以下，孕妇，年老体弱；3术后术后复发，又不宜同位素治疗；复发，又不宜同位素治疗；4术前预备；术前预备；5同位素治疗的辅助治疗。同位素治疗的辅助治疗。2 用法：分三期：初治期约用法：分三期：初治期约13月，减药月，减药期约期约23月，维持期月，维持期11年半。年半。 3 副作用：白细胞减少；药疹；肝功能损害 其他药物 复方碘制剂:甲状腺手术前的预备，甲亢危象的抢救。 受体阻滞剂:在病症控

14、制期可加用，可迅速减轻病症，用量普通为30-60mg/d(二放射性二放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄治疗：利用甲状腺高度摄碘才干和碘才干和131I能放射出短程能放射出短程射线，使腺射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，到达治疗目的。到达治疗目的。 用药后用药后24周起效，治愈率周起效，治愈率90%以上，以上，复发率复发率2%以下。以下。1 顺应症：顺应症：125岁以上；岁以上；2对抗甲状腺药物有过敏反响或抗甲状对抗甲状腺药物有过敏反响或抗甲状 腺药物治疗无效，或停药后复发者；腺药物治疗无效，或停药后复发者；3合并严重心，肝，肾疾病不能手术者。合并

15、严重心，肝，肾疾病不能手术者。4某些高功能结节性甲亢。某些高功能结节性甲亢。 (5)其它其它 2副作用：甲状腺功能低下发生率副作用：甲状腺功能低下发生率10%以上，以上，且随治疗时间延伸发生率添加。且随治疗时间延伸发生率添加。三三 手术治疗：手术治疗： 治愈率治愈率90%以上，手术以上，手术并发症并发症4%以下。以下。 顺应症：顺应症：1.中、重度甲亢，药物治疗效不佳，或不中、重度甲亢，药物治疗效不佳，或不愿长期服药；愿长期服药；2.甲状腺宏大，有压迫病症；甲状腺宏大，有压迫病症；3.胸骨后甲状腺肿伴甲亢；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；4.结节性甲状腺肿伴甲亢。结节性甲状腺肿伴甲亢。手术并发症手术并发

16、症: 1.甲亢危象稀有甲亢危象稀有 2.喉返神喉返神经损伤经损伤:。3.出血出血 4.甲状旁腺损害甲状旁腺损害 5.甲甲减或甲亢复发减或甲亢复发甲状腺危象甲状腺危象 甲亢心甲亢心 冷淡型甲亢冷淡型甲亢T3型型T4型甲亢型甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢妊娠期甲亢妊娠期甲亢甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲亢性周期性麻木甲亢性周期性麻木胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿甲状腺危象甲状腺危象Thyroid Storm 是甲亢恶化的严重表现，可是甲亢恶化的严重表现，可危及生命。早期时患者原有的病危及生命。早期时患者原有的病症加剧，伴中等度发热，体重下症加剧，伴中等度发热，体重下降，以后高热可达降，以后高热可达40

17、C，心动过速，心动过速常在常在160次次/分以上，大汗，腹泻，分以上，大汗，腹泻，腹痛，恶心，呕吐，黄疸加重，腹痛，恶心，呕吐，黄疸加重，焦躁不安，甚至谵妄，昏迷。焦躁不安，甚至谵妄，昏迷。 l甲亢危象的诱因甲亢危象的诱因l (一一)感染感染:其中其中3/4是上呼吸道感染是上呼吸道感染,其次是胃肠道和泌其次是胃肠道和泌尿道感染尿道感染,偶见皮肤感染、腹膜炎偶见皮肤感染、腹膜炎;l (二二)应激应激:饥饿、精神紧张、劳累、药物反响饥饿、精神紧张、劳累、药物反响(药物过药物过敏、洋地黄中毒和胰岛素低血糖等敏、洋地黄中毒和胰岛素低血糖等)、心力衰竭、饥饿、心力衰竭、饥饿、分娩等分娩等;l (三三)

18、不适当停用抗甲状腺药物不适当停用抗甲状腺药物;l (四四)术前未很好预备的甲状腺切除术或其它甲状腺外术前未很好预备的甲状腺切除术或其它甲状腺外的急诊手术的急诊手术, 如急腹症手术、剖腹产手术等如急腹症手术、剖腹产手术等;l (五五)偶见未很好预备的甲亢同位素治疗后。偶见未很好预备的甲亢同位素治疗后。危象的发活力理危象的发活力理 (一一)短期内大量甲状腺激素进入血循环短期内大量甲状腺激素进入血循环:手术切割甲状手术切割甲状腺腺,同位素同位素131I的的射线对甲状腺滤泡细胞破坏射线对甲状腺滤泡细胞破坏,都会引都会引起原储存激素大量漏入血循环起原储存激素大量漏入血循环,引起危象引起危象; (二二)血

19、中游离甲状腺激素增多血中游离甲状腺激素增多:感染和应激形状感染和应激形状,可血中可血中甲状腺激素结合蛋白降低甲状腺激素结合蛋白降低,那么游离激素添加那么游离激素添加, T4向向T3转化添加转化添加; (三三)交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋; (四四)机体对甲状腺激素的耐受力衰竭机体对甲状腺激素的耐受力衰竭,特别是肾上腺皮特别是肾上腺皮质在长期高负荷后质在长期高负荷后,功能减退功能减退,甚至功能衰竭。甚至功能衰竭。 预防方面，主要有防止精神刺激，预防控制感染，预防方面，主要有防止精神刺激，预防控制感染，做好术前预备，不随意停药。治疗包括尽快减轻甲做好术前预备，不随意停药。治疗包括尽快减轻甲亢病

20、症并予以支持疗法等。亢病症并予以支持疗法等。治疗包括尽快减轻甲亢病症并予以支持疗法等。治疗包括尽快减轻甲亢病症并予以支持疗法等。 1.针对诱因治疗针对诱因治疗 2.迅速减少甲状腺激素合成迅速减少甲状腺激素合成 首选首选PTU 3. 抑制甲状腺激素释放抑制甲状腺激素释放(复方碘制剂复方碘制剂) 4.抑制组织抑制组织T4向向T3转化和转化和(或或)抑制抑制T3与受体结合与受体结合(PTU,碘剂碘剂,受体阻滞剂受体阻滞剂,糖皮质激素糖皮质激素) 5.氢化可的松：既可抑制甲状腺激素释放，也可减少氢化可的松：既可抑制甲状腺激素释放，也可减少T4转化为转化为T3,并纠正在危象时肾上腺皮质激素机能不全。并纠

21、正在危象时肾上腺皮质激素机能不全。 6. 降低血降低血TH浓度浓度 7.支持治疗：降温支持治疗：降温 8.对症治疗对症治疗 浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治: : 1. 1.维护眼睛维护眼睛 2.2.高枕卧位，限盐，利尿剂高枕卧位，限盐，利尿剂 3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 4.4.严重者手术或球后放射治疗严重者手术或球后放射治疗 5.5.控制甲亢控制甲亢 6.6.奥曲肽抑制球后组织增生奥曲肽抑制球后组织增生妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗: :1.1.禁用放射性碘禁用放射性碘(12-14(12-14周起胎儿甲状腺摄周起胎儿甲状腺摄碘碘) )2.2.药物治疗药物治疗,

22、,对甲功的特殊要求对甲功的特殊要求3.3.产后哺乳与用药产后哺乳与用药4.4.慎用慎用受体阻滞剂受体阻滞剂5.5.手术时机的选择手术时机的选择甲状腺的感染性和本身免疫性炎症性疾病，包括：甲状腺的感染性和本身免疫性炎症性疾病，包括： 急性甲状腺炎化脓性急性甲状腺炎化脓性 亚急性痛性甲状腺炎肉芽肿性亚急性痛性甲状腺炎肉芽肿性 亚急性无痛性甲状腺炎淋巴细胞性亚急性无痛性甲状腺炎淋巴细胞性 慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲炎 慢性纤维侵袭性甲状腺炎慢性纤维侵袭性甲状腺炎HLAHLA：本身免疫：本身免疫：l大体：增大 ，外表惨白硬，有细结节，切面黄白色。l镜下：弥漫性淋巴细胞浆

23、细胞侵润，构成生发中心，滤泡有破坏，可见不同程度纤维化。1起病缓慢，多见于中年女性。起病缓慢，多见于中年女性。 2甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地坚韧有弹甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地坚韧有弹性，多数无触痛。性，多数无触痛。 3疾病早期多数甲功正常，后期甲功能够低下，疾病早期多数甲功正常，后期甲功能够低下，病程中可出现一过性甲亢，也可和病程中可出现一过性甲亢，也可和Graves甲亢甲亢并存。并存。 4实验室检查常可发现甲状腺微粒体抗体和甲实验室检查常可发现甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白抗体阳性。状腺球蛋白抗体阳性。 540%患者过氯酸钾排泌实验阳性。患者过氯酸钾排泌实验阳性。 6细针抽吸活检有助于诊断。细针抽吸活检有助于诊断。l中年女性，甲状腺弥漫性、对称性肿大，质地坚韧有