35例肝胆手术后胆漏的临床分析

1、35例肝胆手术后胆漏的临床分析【摘要】目的探讨肝胆手术后发生胆漏的原 因、处理及预防措施。方法 对肝胆手术后发生胆漏的 35例患者的临床资料进行回顾性分析。结果早期经 腹腔充分引流治愈27例;再次手术4例中治愈2例、 后遗胆外漏1例、肝功能衰竭死亡1例;经窦道注射硬 化剂治愈1例;手术切除窦道治愈1例;内镜下鼻胆管引 流治愈2例。结论手术方法的正确配合熟练的手术操 作，准确的判断病变部位是预防损伤性胆漏的关键; 充分引流、保持胆道通畅是治疗胆漏的主要措施;在术 后，仔细、认真的观察;及时发现和早诊断出胆漏症 状;并选择准确的处理方法是治疗术后胆漏，避免造 成严重后果的重要保证。【关键词】肝胆外

2、科手术;胆漏;引流doi： 10.14163/ki.ll-5547/r.2015.03.050在肝胆外科手术中，由于会显露出胆道系统，切 开引流，缝合或吻合等手术操作过程，可能引发胆 汁的排出通道渗漏、狭窄、愈合不良等，最终导致胆 漏1。对胆漏的并发症的处理不当，不但会增加患 者的痛苦，还有可能危及患者的生命。临床实践证实, 准确分析发生胆漏的根本原因并有针对性地采取防范 措施可有效减少此并发症的发生率。本文结合本院 2005年8月2014年5月收治的肝胆手术后发生胆漏的35例患者，对其发病特点、发生机制、处理方法 和预防措施进行回顾性分析，现报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料 收集本院

3、2005年8月2014年5 月收治的肝胆手术后出现胆漏的35例患者为研究对 象，其中男24例，女11例，年龄2372岁。其 中进行胆囊切除术的有3例患者;肝叶切除术15例;肝 胆管切开取石、胆肠吻合术1例;胆总管探查、t管引 流12例;胆管损伤修复重建2例，肝门胆管癌根治术1例，腹腔镜下肝囊肿开窗引流术1例。1.2肝胆手术后胆漏的临床表现本组发生胆漏35例均符合下列诊断标准2：患者在术后出现腹痛、 发烧、腹胀、腹膜炎等症状;腹部切口内或腹腔引流管 有胆汁样液体流出;胆管造影发现造影剂外渗;b超或ct检查显示肝周积液。35例患者其中局限性腹膜炎8例，弥漫性腹膜炎3例，盆腔脓肿1例，肝外痿2 例，

4、未感不适的有21例。1.3诊断依据主要是手术史、临床表现、b超检查和腹腔穿刺等。1.4肝胆手术后胆漏发现时间和处理方法术后7 d内发生胆漏有23例;术后724 d有4例;术后14 d 有7例。出现胆漏后，本院立即采取了如下措施： 禁食水、抗炎、预防感染、给予生长抑素应用和营养 支持等措施。未拔除引流管者，冲洗引流管，保 持通畅引流。拔除引流管者，在b超引导下，重 新穿刺并置管引流胆汁，早期用负压引流，待引流 量明显减少，再改为常压引流。在整个治疗过程中, 严密观察腹部体征和引流情况，若患者出现腹膜炎体 征加重伴黄疸者，须进行手术治疗。2结果早期经腹腔充分引流治愈27例;再次手术4例中 治愈2例

5、、后遗胆外漏1例、肝功能衰竭死亡1例； 内镜下鼻胆管引流治愈2例，手术切除窦道治愈1 例，经窦道注射硬化剂治愈1例。3讨论3.1胆漏的原因胆漏为胆道外科中较为常见的 并发症，病因较多，通常是由于术中情况复杂、探 查不清及处理不当引起，有些甚至为术者操作失误引 致，引发严重感染，最终引起多器官功能衰竭，乃 至死亡2。通过分析35例临床肝胆手术术后发生胆漏的原因有以下几种：腹腔镜手术中，由于手术熟练程度 不够，胆囊与周围组织粘连，对解剖结构不清，术 中胆管损伤但未及时处理。术中对胆囊床处理不仔 细，术后迷走胆管发生胆漏;术中胆囊管结扎不牢 固或术后结扎夹脱落。“t”管放置不恰当，缝合 胆管壁有遗漏

6、。肝叶切除创面肝胆管缝合不严。 胆肠吻合术中缝合不严密，吻合口存在张力，胆管 残端游离过多至血运损伤。肝破裂创面位于膈下， 解剖位置深，处理断裂面胆管困难，术中仅行单纯 缝合止血，术后破裂胆管出现胆漏。拔除t管时, 由于t管扭曲、高龄、低蛋白等造成窦道形成不全，胆 管下端结石残留造成胆道梗阻，均可造成胆漏。3.2胆漏的处理和预防 处理胆漏需综合多因素分析，如胆汁引流通畅无腹膜炎者采取保守治疗3, 4o若引流量大、并有局限腹膜炎可同时采取腹腔及 胆道双引流，选择经皮肝胆管穿刺引流或鼻胆管引流。 对引流量大且患有大面积腹膜炎或多个腹腔间隙积液 或感染可进行再次手术引流。若于手术早期发现的胆漏,因手

7、术本身留置有腹腔引流管,只需保持腹腔引流管通畅，胆漏常可自然愈合。若肝胆手术后出现无症状的膈下积液，可进行动态放射性核素肝胆显像 穿刺引流。检查。若已形成包裹性的膈下胆汁积液,应进行经皮胆漏的预防包括术前充分准备、术中仔细操作、 术后完善处理5-7o首先加强术者的责任心，在术前 应熟悉胆道解剖，掌握好各种术式的适应证，选择 最佳手术时机。第二：在术中尽可能去除胆管梗阻因 素，遇到术中出血时，用纱布压迫，少用钳夹以免 损伤胆管;缝合松紧适度，针距恰当。第三：手术完 成后创面留置合适的引流管，保持引流通畅，对营 养不良的患者予以营养支持。参考文献1 黄筵庭.腹部外科手术并发症.北京：人民卫生出版社，2000：429-465.2 杨金铺，崔自介.普通外科诊疗术后并发症处 理.北京：人民卫生出版社，199& 472-473.3 陈晓鹏，彭淑牖.胆漏的原因及防治.中国实用外科杂志，2001,21 (2)： 102-104.4 吴青松，凌亚非，王建南.肝胆手术后胆漏的 原因及处理对策.岭南现代临床外科，2010, 10(2)： 81-83.5 卓建新，赵晓海.20例胆漏的常见原因及防治.肝胆胰外科杂志，2009,3 (2