铜业公司713高处坠落事故调查处理报告1

1、白银有色集团股份有限公司铜业公司”7.13"夕卜包施工单位高处坠落事故调查处理报告2019年7月13B20时左右，承担铜业公司铜冶炼技术提 升项目改造工程一吸塔耐酸砖砌筑项目施工的醴陵市锦秋环保 填料有限公司在硫酸车间一吸塔安装瓷条梁时，发生一起高处坠 落事故,事故导致一名作业人员死亡。7月16日，集团公司成 立由安全管理部、生产装备部、技术改造部、人力资源部、工会、 内保部、纪委等有关人员组成的事故调查组，并邀请有关专家对 该起事故进行了调查,查阅了铜业公司相关安全管理技术资料、 外包施工单位备案资料，勘秦了事故现场，并对相关人员进行了 问询取证工作。情况如下：事故简要经过及救援过

2、程2019年7月13日，醴陵市锦秋环保填料有限公司对铜冶 炼技术提升项目改造工程硫酸一吸塔内的瓷条梁进行安装（检修 作业）,20 :00时左右,醴陵市锦秋环保填料有限公司员工刘佳 武与两名同事在安装一吸塔瓷条梁时，因安全带悬挂点距离作业 点较远，刘佳武摘除了安全带进行作业，不慎从4.3米高作业面 掉落，在塔外平台配合作业的精炼车间员工李宏宝听到异响后迅 速跑到_吸塔平台人孔,发现作业面只剩两名作业人员，另一名 作业人员处于塔底，李宏宝立即向本单位带班负责人魏立军报告 情况施工方现场负责人接到报告后立即拨打了 120急救电话” 魏立军知道情况后安排精炼车间人员协助施工方人员展开事故 救援并立即向

3、硫酸车间主控室调度进行汇报，主控室调度员接到 汇报后立即报告硫酸车间副主任王自强,20 : 05分硫酸车间副 主任王自强接到报告后立即赶赴现场，同时给铜业公司副经理冯 治兵和车间主任刘斌打电话告知事故情况，冯治兵知道事故情况 后要求王自强组织我方人员进行现场救援，并要求向相关部门汇 报情况。刘斌知道情况后给车间书记唐光炜和安全管理部张平打 电话告知情况，铜业公司工会主席韩晓三和人力资源部主任刘乙 德在夜间值班期间听到救护车向硫酸车间方向驶去，两人随即向 硫酸车间书记唐光炜了解事故情况后，立即赶赴现场组织救援工 作，同时向铜业公司经理胡忠东电话汇报，胡忠东了解情况后随 即出发前往单位，同时安排安

4、全管理部张平到事故现场进行勘察。 120急救人员到达现场后，王自强与医护人员一同进入塔内，协 助医护人员对现场伤员进行救治，最终将伤员从塔东侧烟道人孔 移出至塔外,20 :40分左右伤者到达白银市第一人民医院抢救, 7月4 0 17时10分伤者刘佳武因中枢性呼吸衰竭抢救无效死 亡。事发当晚，集团公司主要领导接到铜业公司事故报告后，立 即安排相关部室人员，赶往医院了解人员伤亡情况，要求全力以 赴抢救伤者。同时要求集团公司相关部门立即赶赴事故现场了解 事故情况，并要求铜业公司保护好事故现场，积极做好善后处置工作。事故原因分析二事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别名族年龄工种籍贯伤亡舷刘佳武男汉

5、族47安装工湖南醴陵死亡事故造成1人死亡，直接经济损失约103.5万元。三.事故性质:责任事故。!1!(-)直接原因1、该起事故当事人安全意识淡薄,在安全绳长度不足”无 法到达作业地点的情况下，违规解开安全带进行瓷条梁安装，冒 险违童作业,是导致该起事故发生的直接原因;2、施工单位醴陵市锦秋环保填料有限公司工程防护措施的 制定与落实不到位，未将作业现场竹脚手板铺满、铺稳，两端未 进行固定，事故当事人不慎踩到探头竹脚手板发生坠落，是导致 该起事故发生的另一直接原因。(二)间接原因1、施工单位醴陵市锦秋环保填料有限公司未严格履行其现 场安全管理主体责任，现场安全监管不到位，员工违童作业未及 时制止

6、；对作业人员安全培训教育不到位”员工安全意识淡薄” 冒险违章作业；工程措施制走不完善，落实不到位，现场施工管 理混乱，最终导致事故发生，以上原因是导致事故发生的间接原 因；2、铜业公司作为该检修项目的发包单位,未严格履行其安 全生产监督管理主体责任。装备能源部未严格按照安全生产三 管三必须原则落实安全管理职责,在资质审查不严、施工合同 未签订的情况下，就允许外包施工单位进厂作业，对硫酸车间现 场管理督促检查不到位;硫酸车间对外包施工单位现场安全监管 不到位，事故风险辨识与隐患排查治理不到位，危险作业不审批 就允许开工作业，监督外包施工单位安全工瞬施的落实不严格, 最终导致事故发生,以上原因也是

7、导致事故发生的间接原因;3. 该检修区域属铜业公司技术提升改造项目部管辖区域， 项目正处于试生产阶段，虽然该检修项目由铜业公司装备能源部 牵头负责，但铜业公司技术提升改造项目部对现场安全监管也负 有不可推卸的管理责任。（三）深层次原因去年以来,公司外包施工单位事故多发频发,教训惨痛，给 公司正常生产经营及社会形象造成了极大的影响，安全生产形势 异常严峻，但是铜业公司在外包施工单位管理方面并没有引起高 度重视,依然再次发生生产安全事故，反映出铜业公司没有真正 吸取事故教训,没有真正把别人的事故当做自己的事故来看待” 引以为戒，狠抓外包施工单位安全管理；铜业公司硫酸车间检修 作业现场管理混乱，对外

8、包施工队伍作业情况不能实现有效管控, 安全监管存在盲区死角,最终导致外包施工单位事故的发生。通过以上导致事故发生原因分析可以看出，铜业公司领导班 子成员及相关业务部门、项目部、车间管理人员对待安全生产工 作仍然心存侥幸，思想麻痹，安全生产工作政治站位不高，红线 意识、底线思维依然不牢。在履行生产经营单位安全生产主体责任方仍然还存在履职尽责不到位的现象，还没有牢固树立安全生产生命至上、安全发展的理念，重生产轻安全的观念仍然 没有真正转变。五.事故责任认定以及对事故责任者的处理建议依据集团公司生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法（试行）相关规走,建议对铜业公司及相关责任人处理如下：（一）对单位的

9、经济处罚1、依据集团公司生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理 办法（试行）%22分子公司及其管辖范围内的相关方，考核 年内每死亡一人，扣罚分子公司20万元以上之规定，建议扣 罚铜业公司20万元。（从工资总额中扣除）2、依据集团公司生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理 办法（试行）641分子公司管辖内的相关方在考核年内发生 生产安全事故的，分子公司对相关方及有关责任人的经济处罚标 准按照本办法626.3规定执行,罚金交集团公司财务部之规 定，责成铜业公司对醴陵市锦秋环保填料有限公司按规走进行处 罚,并监督其将罚金按时交集团公司财务部。（二）对相关责任人的处理h胡忠东，作为铜业公司经理/安全生产第一负

10、责人/未 严格履行自身安全生产职责,红线意识、底线思维不牢，重生产 轻安全,督促各级管理人员落实安全生产责任不力，对本次事故 的发生负有主要领导责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任 追究管理办法634对事故发生单位负有主要领导责任的党政 主要负责人及其他负有责任的中层管理人员处以每死亡1人24 个月绩效薪金的经济处罚，给予警告并向集团公司做出检查的 规走,建议给予其行政警告，向集团公司做出检查，并扣罚2 个月绩效薪金。2. 李贵宁，作为铜业公司分管检、维修项目副经理,装备 能源部责任区领导，未严格履行自身安全生产责任，对装备能源 部严格按照三管三必须原则落实安全生产责任的监督指导不 到位,对本

11、次事故的发生负有主要领导责任，依据生产安全伤 亡事故处罚及责任追究管理办法"634对事故发生单位负有主 要领导责任的党政主要负责人及其他负有责任的中层管理人员 处以每死亡1人2-4个月绩效薪金的经济处罚,给予警告的 规定,建议给予其行政警告,并扣罚2个月绩效薪金。3. 吴克富，作为铜业公司分管硫酸车间责任区领导,未严 格履行自身安全生产责任，督促硫酸车间管理人员履行安全生产 职责不力,现场安全监管不到位,对本次事故的发生负有重要领 导责任，依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法634对事故发生单位负有重要领导责任的中层管理人员处以 每死亡1人1-3个月绩效薪金的经济处罚并给予警告

12、的规定， 建议给予其行政警告,并扣罚1个月绩效薪金。4. 冯治兵,作为铜业公司分管安全副经理,未严格履行自 身安全生产综合监督管理责任，对装备能源部外包施工单位资质 审查不严格就准许入厂作业的监督管理不到位，对硫酸车间危险 作业不审批就准许开工的监督管理不到位，对本次事故的发生负 有重要领导责任依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理 办法"634对事故发生单位负有重要领导责任的中层管理人员 处以每死亡1人1-3个月绩效薪金的经济处罚并给予警告的 规定,建议给予其行政警告,并扣罚1个月绩效薪金。5. 李海峰，作为铜业公司装备能源部主任,具体负责此次 项目施工的招标及资质审查工作，未严格

13、按照三管三必须 谁 签字、谁负责"原则落实安全生产责任，对外包施工队伍资质审 查不严，对事故的发生负有主要管理责任,依据生产安全伤亡 事故处罚及责任追究管理办法"634对本单位负有主要管理责 任的业务部门负责人处以每死亡1人4000元的经济处罚并给予 警告的规走，建议给予其行政警告，并扣罚4000元。6. 郭昊，作为铜业公司装备能源部副主任,同样没有严格 按照三管三必须原则履行自身安全监督管理职责，现场监督 管理及安全检查不到位,对事故的发生同样负有主要管理责任, 依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法634对本 单位负有主要管理责任的业务部门负责人处以每死亡1人400

14、0 元的经济处罚并给予警告的规走，建议给予其行政警告，并扣 罚4000元。7. 李康建”作为铜业公司铜冶炼技术提升项目部工艺组组长，负责日常安全管理、质量管理及进度管理，在项目处于试生 产阶段，还没有完成验收情况下,未严格按照三管三必须原 则履行其项目部安全生产职责，对外包施工单位日常监督管理不 到位,对事故的发生负有重要管理责任,参照生产安全伤亡事 故处罚及责任追究管理办法"634对本单位负有重要管理责任 的业务部门负责人处以每死亡1人2000元的经济处罚并给予警 告的规走，建议给予其行政警告，并扣罚2000元。&张文红”作为铜业公司铜冶炼技术提升项目部硫酸区域 负责人，未

15、严格履行此次硫酸车间一吸塔检修施工项目安全监督 管理职责，没有严格监督外包单位落实各项工程措施，对事故的 发生同样负有重要管理责任,参照生产安全伤亡事故处罚及责 任追究管理办法634对本单位负有重要管理责任的业务部门 负责人处以每死亡1人2000元的经济处罚并给予警告的规定, 建议给予其行政警告,并扣罚2000元。9. 刘斌,作为铜业公司硫酸车间主任,硫酸一吸塔施工现 场直接负责人,对外包施工单位监督、检查工作不到位，危险作 业不审批，对事故的发生负有主要管理责任，依据生产安全伤 亡事故处罚及责任追究管理办法"634对事故发生车间负有主 要管理责任的车间管理人员处以每死亡1人1万元的

16、经济处罚 并给予记大过的规定，建议给予其行政记大过，并扣罚1万元。10. 唐光炜，作为铜业公司硫酸车间党支部书记,按照安 全生产党政同责"的要求,与车间主任共同承担安全管理责任， 对事故的发生负有主姜管理责任,依据生产安全伤亡事故处罚 及责任追究管理办法6.3.4对事故发生车间负有主要管理责任 的车间管理人员处以每死亡1人1万元的经济处罚并给予记大 过的规定,建议给予其行政记大过,并扣罚1万元。11. 寇安民，作为铜业公司硫酸车间分管生产设备副主任， 没有严格按照三管三必须原则落实安全生产责任，检修现场 施工过程中工程措施的检查不到位，没有及时发现并纠正外包施 工单位施工过程中存在的

17、问题，对事故的发生负有主要管理责任, 依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法63.4对事 故发生车间负有主要管理责任的车间管理人员处以每死亡1人1 万元的经济处罚并给予记大过的规定，建议给予其行政记大过, 并扣罚1万元。12. 王自强，作为铜业公司硫酸车间分管安全副主任,对 外包施工单位日常安全监督检查不到位，危险作业审批制度执行 不到位，现场安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要管理 责任依据生产安全伤亡事故处罚及责任追究管理办法634 对事故发生车间负有主要管理责任的车间管理人员处以每死亡 1人1万元的经济处罚并给予记大过的规走,建议给予其行政 记大过,并扣罚1万元。13. 张晓博,作为铜业公司安全科主任助理,同时作为派 驻到铜冶炼技术提升项目部现