乳腺良性肿瘤普通外科临床路径(版)

1、乳腺良性肿瘤临床路径（2013年版）一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（icd-10：d24）行乳腺肿瘤切除术或乳腺腺叶术或病变导管切除（icd-9-cm-3：85.21）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学检查：b超和钼靶检查。4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。（三

2、）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。1.乳房肿物切除术或乳腺腺叶术：体检可扪及的乳房肿物。2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。（四）标准住院日为3-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合icd-10：d24 乳腺良性肿瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、指血糖；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乙肝三对、血糖等；（3

3、）心电图、胸部x线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。2.根据患者病情可选择：（1）钼靶检查；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图、阿托品试验、乳腺ct等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术方式：乳腺肿物切除术或乳腺腺叶切除术或病变导管切除术。必要时术中冰冻切片。3.术中用药：麻醉常规用药。4.手术内固定物：无。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术

4、中冰冻病理检查）。7、术中冰冻切片提示恶性，则退出临床路径，即改在全麻下乳腺癌改良根治术。（九）术后住院恢复1天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2. 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。二、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（icd-10

5、：d24） 行乳腺肿物切除术或乳腺腺叶切除术或病变导管切除术（icd-9-cm-3：85.21）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5 天日期住院第1-2天住院第1-2天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 手术医嘱 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 签署

6、手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书、手术审批书等 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规+血型、尿常规 凝血功能、血电解质、肝肾功能、输血前检查 心电图、胸部x线检查 乳腺彩超、钼靶摄片 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、阿托品试验 必要时检测血糖或者血压 会诊长期医嘱： 外科护理常规 二或三级护理 饮食 患者既往基础用药 必要时检测血糖或者血压临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行 乳腺肿物切除术/病变导

7、管切除术 术前禁食水 药敏试验 备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 麻醉前用药（术前30min） 必要时处理高血压、糖尿病等用药 会诊主要护理工作 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 饮食指导 病人相关检查配合的指导 执行入院后医嘱 心理支持 健康教育 饮食：术前禁食、禁饮 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 告知患者及家属手术流程及注意事项 手术备皮、药敏试验 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第2-3天（手术日）住院第3-4天（术后第1日）住院第4-5天（术后第2日，出院日）术前与术

8、中 术后主要诊疗工作 送病人入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 必要时进行相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 禁食水临时医嘱：液体治疗 相应治疗（视情况）长期医嘱： 按相应麻醉术后护理 饮食（禁食水6小时，全麻后） 心电监测6

9、小时（全麻后）临时医嘱： 酌情镇痛 观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动 处理血糖高或者高血压等长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 根据患者情况而定 必要时检测血糖或者血压临时医嘱：必要时给补液临时医嘱： 切口换药（酌情）出院医嘱： 出院后相关用药 出院主要护理工作 健康教育 术前更衣 饮食指导：禁饮、禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送病人入手术室 心理支持 术后活动：按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动 全麻后禁食、禁饮6小时 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理 术后饮食指导 心理支持（病人及家属） 体位与活动：自主体位 观察患者情况

10、 协助生活护理 心理支持（病人及家属） 康复指导（运动指导、功能锻炼） 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名下面内容为赠送的工作总结范文，不需要的朋友下载后可以编辑删除！工作总结怎么写：医院个人工作总结范文一年的时间很快过去了，在一年里，我在院领导、科室领导及同事们的关心与帮助下圆满的完成了各项工作，在思想觉悟方面有了更进一步的提高，本年度的工作总结主要有以下几项：1、工作质量成绩、效益和贡献。在开展工作之前做好个人工

11、作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为医院及部门工作做出了应有的贡献。2、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。能够认真贯彻党的基本路线方针政策，认真学习马列主义、毛泽东思想、医学教，育网邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。向各位局领导以及全体教职工进行述职，请予批评指正。一、工作目标完成情况我校一年来，秉承“质量是生命，师德是灵魂，公

12、平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教学质量为核心，以标准化学校建设为突破口，以“让教育接地气，创建新学校”为学校发展目标，团结一心，攻坚克难，大打翻身仗，学校办学条件和办学效益实现了“质”的飞越。在全体教职工的努力下，我们基本完成了xx年目标管理责任状中的德育管理、教学管理、两基、师训、标准化学校建设、特色学校建设、艺体卫、财务管理、捐资助学、组织工作、信访监督、工会及团队、行风建设、安全、政务等xx项工作任务。3、专业知识、工作能力和具体工作。能严格遵守医院的各项规章制度，刻苦严谨，视病人为上帝，始终把他们的利益放在第一位。能及时准确的完成病历、病程录的书写，对一些常见疾病能独

13、立诊断、治疗。较好的完成了自己的本职工作。遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况下，虚心的向上级医生请教，自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提高了自己发现问题、分析问题、解决问题的能力。二、主要亮点1、确定和生成了“让教育接地气，创建新学校”的学校发展目标。让教育接“地气”，创建“新”学校，是指教育必须遵循规律，脚踏实地，摒弃功利思想，拆掉空中楼阁，不折腾。努力让学校教育贴着“地面”，接受地中之气。更多的关注学校教育与师生愿望、诉求、发展的最佳契合点，使教育根植于中华民族优秀文化的丰润土壤，根植于新中国教育的优秀经验，根植于中国的国情，根植于与时俱进的中国特色社会主义，使全体师生在学校

14、教育中真正快乐成长、幸福成长、茁壮成长，创建一个全“新”的学校。2、在标准化学校建设工作中，全校上下戮力同心，攻坚克难，目前，已经顺利通过省级验收，并被评为市级先进，推荐省级先进。我们正在积极准备，迎接近期到来的省教育督导室的复检。在九月二十一日是的检查验收中，验收组的袁主任用感动、惊奇来形容他的心情，给予我校有内涵、有特色、有发展的高度评价，当场决定推荐我校为省级先进学校。3、德育工作我们重点抓住“诵弟子规 孝行天下”德育主题教育活动，开展“孝道”教育，传递“正能量”。“一周一行”已经成为我校的一个传统，一大特色。学生为父母长辈洗脚洗头、端茶倒水，做家务等，使孩子们从小就懂得感恩，并带动父母

15、及全社会孝敬自己的父母长辈，促进社会风气的好转，学校收到家长反馈信息四百余件。我们编写了诵弟子规 做小孝星校本教材，已经投入使用。学校自编了“孝亲操”，得到市督导室领导的首肯。(述职报告)我们把感恩教育延伸到了校外，全校师生长期照顾无儿无女的抗美援朝老军人卢爷卢、卢奶奶，定期看望，送去生活用品，全体男教师为其捆玉米秸秆等，老人给学校送来了锦旗。主题读书活动成果显著，我校吴彥川同学被选为我县唯一一名优秀学生进京领奖。学校设立朵朵爱心基金，全体师生每年募捐一次，用于救助校内外的弱势群体。4、努力构建以培养学生自学能力为主的“构建自主学习的高效课堂”教改活动，一年来，举行了上下学期各两个月的教改展示课活动，天天展示，天天评课，使我们的教改取得了可喜欢的成果。曹红军的快乐课堂、王玉荣的自信课堂、周杰的高效课堂、宋永亮的激情课堂已经形成了鲜明教学风格。教学管理上，我们强化“规范”这一主旨，越是常规的工作，我们越是强制规范。学校实行查课制度，一年来，仅我参与的查课就进行了五次。4、工作态度和勤奋敬业方面。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工作按时加班加点，保证工作能按时完成