循证医学、个体决策与患者意愿的有机结合在内分泌临床教学中的应用

1、循证医学、个体决策与患者意愿的有机结合在内分泌临床教学中的应用【中图分类号】r-4【文献标识码】a【文章编号12095-3089 (2015) 17-0146-02随着现代科技发展，临床医学的诊疗方式也发生巨大变化。单纯依靠 以经验医学模式为基础的传统医学，已不能满足目前临床医学实践的耍 求。循证医学更为重视对临床医学理性和全面的认识。然而，内分泌学内 容复杂抽象，如何激发学生对内分泌学的学习兴趣、理清其思路，是值得 思考的问题。因此我们将循证医学的思维方式引进到内分泌科医疗服务 屮，在其基础上进行内分泌学临床教学，以便更好地为患者服务。1、循证医学来源20世纪80年代，人们通过大样本随机对照

2、试验(rct)发现，一些 过去认为正确有效的疗法实际上无效或有害，如：通过对rct发现利多卡 因治疗心律失常后，其病死率明显高于安慰剂组;硝苯地平尽管能有效降 低血压，达到满意的临床效果，但其可增加心肌梗死和死亡的危险。这些 事件提示按临床经验或小样木临床实验结果，已不能得出各类疾病客观的 临床疗效评价，而应该开展大样本随机对照实验，得出疗效评价的金指标, 从而为临床医生提供最佳的选择。1971年，已故英国医师archie cochrane在其力作“effectiveness and efficiency： random refl ections on health care” 中提出：&qu

3、ot;由于资源终将有限，因此应该使用己被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”, “应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可 靠。” 1979年，他提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的rct联合起 来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可 靠的结论”。概括了循证医学的精髓。循证医学(evidence-based medicine, ebm)是把最佳研究证据与临床专业技能和病人的价值整合在一起的医学。 循证医学的概念在1992年由加拿大dme学家sackett提出1,由加拿大 mcmaster大学的gordon guyatt教授领导的研究组于1992年

4、率先启用循 证医学这个学名2,很快引起国际医学界广泛关注。1999年3月我国在原 华西医科大学成立cochrane中心，成为全世界第13个cochrane中心。循证医学(evidence-based medical , ebm)作为与传统医学完全不 同的医学模式，其理念已为越来越多的临床工作者所接受，该概念由著 名临床流行病学专家david sackett提出，其核心含义是遵循证据的临床 医学，指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合临 床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，完美地 将三者结合，制定出适合患者的治疗措施1。因此循证医学教育模式的 核心是将现冇

5、最好临床研究证据、医师个人专业知识与学习者的选择结合 起来应用于医学教育。其日的就是指导临床医师更好地为患者进行诊疗服 务，使患者得到高质量治疗，同时能够精准的指导年轻医师进行临床诊疗 活动。2、循证医学教学实践内容循证医学的实践包括3部分内容：1研究证据：针对某个特殊问题, 经过系统而科学的研究，综合而得到的证据。2个体决策：与传统医学一 样，循证医学强调临床医生的个体决策，临床医生必须有良好的理论知识 和扎实的临床技能。3患者意愿：循证医学同时还关注患者的想法，根据 患者的需求选择治疗方案3 o如证据表明某种治疗方案对垂体瘤有良好 治疗效果，若患者由于经济原因无法承受，医生可能要退而求其次

6、，给予 疗效稍差，但患者能承受的其他治疗方案。这三部分有机的结合在一起就 形成了循证医学实践的主要内容。进行循证医学的步骤应遵循如2从 病人存在的问题提出临床面临的要解决的问题;收集有关问题的资料; 评价这些资料的真实性和有川性;在临床上实施这些有川的结果。 进行后效评价。3、循证医学在内分泌教学中的应用随着医学的发展，许多新技术，新知识、新观念不断用于临床，如 钠葡萄糖协同转运体2抑制剂、glp-1受体激动剂、dpptv抑制剂和动态 血糖监测技术的临床应用正如火如荼，经验医学向循证医学（ebm）的转 变已成为临床医学的发展趋势。将循证医学、个体决策和患者意愿三者结 合，为患者提供合适的治疗方

7、案4。作为当代的医学生，应树立循证医 学观念，掌握循证医学方法;这就要求我们临床带教教师，要在临床屮帮 助他们树立循证理念，实践循证方法。通过循证医学与内分泌结合的临床 教学模式调动学生学习热情，使他们养成主动学习，终身学习的习惯。提出问题。通过仔细询问病史、认真体格检查、科学的临床思维,从而提出明确的临床问题。这个过程对医学生而言难度较大，带教老师需对临床问题进行分析，协助问题的提出。构建临床问题需遵循ptcos原则, picos 是 participants （研究对象），intervention （干预）,control （对 照），outcome （结局）,study design （

8、研究设计）的缩写,如下病例: 一位66岁女性2型糖尿病患者。12年前诊断为糖尿病。6年前发现血压 升高，血糖、血压均未良好控制。目前患者出现糖尿病肾病，24小时尿微 量白蛋白增高，目前哪类降压夯物控制血压？ acei还是arb?临床问题提 出：p即66岁2型糖尿病女性患者，i为acei控制血压，c为arb控制血 压，0为尿微量白蛋白降低或转阴，s为meta分析/队列/rct。系统检索相关文献，全面收集证据。证据的来源多种多样，可通过教科书、 专著、专业杂志上的原著和二次研究的结论等各种数据库。应川多种渠道 检索，制定检索策略，避免遗漏。带教老师应对检索策略进行指导。如上 例，采用“糖尿病肾病”

9、，“微量白蛋白尿”，“acei”，“arb”和“随机对 照试验”组合的检索策略，在pubmed, google进彳亍检索，检索到相关文 献460篇。严格评价，寻找当前的最佳证据。对证据的真实性、可靠性、实 用性进行全面严格的评价，排除其中非rct及实验设计上存在缺陷的文献。 共筛查出460篇文献，其中b町发表的一篇meta分析显示，与安慰剂相 比,acei能显著降低糖尿病肾病患者的全因死亡率，而arb则无显著差异；。应用最佳证据，指导临床实践。经过严格评价获得真实、可靠并 且有临床应用价值的最佳证据，并结合患者的实际情况得出最佳的治疗方 案，解决临床问题。循证实践后的后效评价。主要评估运用最佳

10、证据解决临床问题的 效果，如效果好可以应用到相似患者身上，如效果不佳则分析原因，总结 经验。4、小结在内分泌科临床学习的教育过程中应将循证医学、个体决策与患者 意愿紧密结合，其目的重在能力培养，授z以鱼不如授z以渔。旨在教会 医学生主动去学习，培养住院医师不断学习的习惯和勇于探索的精神。保 持谦虚谨慎，戒骄戒躁，脚踏实地收集临床资料，发掘临床问题，使他们 从被动教育转变为终身白我学习，不断丰富和更新知识，从而推动内分泌 学的发展。参考文献：ljbrody ii, miller fg , bogdan-lovis e. evidence-based medicine： watching out for its friends. perspect biol med. 2005 autumn;48 (4)： 570