[精品]上消化道出血的治疗体会

1、上消化道出血的治疗体会上消化道出血的治疗体会关键词上消化道出血；药物止血上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血。主要见 于消化性糜烂性溃疡占（55-74%）、食管胃底静脉曲张破裂（5-14%）、 急性胃黏膜病变（2-3%）、上消化道恶性肿瘤（2-5%）、食管贲门黏膜 撕裂综合征（2-7%）等原因。上消化道出血是临床常见的急症之一, 病死率高，故对急性上消化道出大血患者必须立即给予静脉输液、输 血并创造条件急诊内镜检查及治疗，同时联合内科药物治疗。1. 局部药物止血主耍用于胃底静脉曲张破裂出血者（1）凝血酶（thrombin）通 过使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到

2、局部 止血的作用。可用生理盐水配制成5万50万u/l的溶液，口服或灌 注,其使用量可根据出血量多少而定,每次50020000u, l6hl次。（2）去甲肾上腺素可使胃黏膜血管收缩，低温利于胃黏膜病灶止血， 胃壁于20°c时血流量可减少50%, 1（t14°c时胃蛋白酶受抑制，纤维 蛋白溶解酶活力下降，因此，可用4°c80mg/l去甲肾上腺素生理盐水 100ml分次口服或经胃管注入，3060minl次，重复34次无效者则 停用。仅用4°c盐水洗胃亦有利于止血。（3）孟氏液（碱式硫酸亚铁， monsell solution）叮与血液作用在创面形成棕黑色收敛膜

3、促进出血 病灶的血液凝固，闭塞出血血管而起止血作用，一般采取5%的浓度， 经内镜或胃管给药，每次3050inl隔广2h重复可用23次，如用药 前清除胃内积血则效果更佳，此药可致喉头及食管痉挛，故禁口服。（4）用药时应给予h2受体拮抗剂（h2ra）或质子泵抑制剂（ppi） 等抑制胃酸分泌的药物（低ph环境可使凝血酶失活而影响疗效）。rti 丁胃内积血或胃内容物的存在，凝血酶口服常影响凝血酶的局部止血 作用，建议内镜直视下病灶局部给药。2. 全身药物止血21抑制胃酸分泌药物：在各种病因所致的上消化道出血中，胃酸起着非常重要的作用,抑制胃酸的分泌，提高胃内ph值，有利于止血治疗，因血小板的凝 聚在p

4、ll>6. 0时发挥作用，pll<5. 0时新形成的凝血块会被迅速消化而 不利于止血。此外，胃内ph值的提高可抑制胃蛋白酶原转化胃蛋白 酶，而稳定形成血痂，因此，理想的止血环境要求胃内pll达到6.0jiff以上。质子泵抑制剂可通过可通过抑制壁细胞ii-k-atp酶的活性，而 发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特别是非静脉曲张治 疗的首选药物，一般用奥美拉80mg首剂推注，可使胃内pll迅速达 到6. 0以上，再以8mg/h的速度持续静脉滴注。非严重出血者，可采 用40mg,没12hl次静脉滴注，也可收到较好的止血效果。2. 2 立止血(reptilase)该药物是由巴西蝮

5、蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出 血时间，减少出血量。通常为广2u每日2次，一般静脉注射用于急 性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小 板等成分，则应补充后应用。2. 3 血管加压素(vasopressin, vp)主要用于治疗使馆胃底静脉曲张破裂出血，国内制剂为垂体后叶 素(血管加压素/催产素二710u/10u), vp与分布izai血管平滑肌上 的特异性vi受体结合，激活磷脂酶c,经肌醇三磷酸通道使胞质内 游离ca2+增多而收缩内脏血管，使汇入门静脉系统的血流量减少， 降低门静脉及其侧支循环包括曲张静

6、脉内的血流量和压力而发挥止 血作用。vp还可以增加下食扩管约肌张力，是食管黏膜下血管从收 缩，降低胃食管侧支循环的血流量。vp血浆半衰期15mino其副反应 有高血压、脑血管意外、心律失常、冠脉血流减少和缺血性腹痛，故 以上有关疾病者应禁用。vp的用法为0204u/min,静脉连续滴注，出血控制后每12h 减少0. lu/min,减量后再出血可重复应用。硝酸甘汕可扩张静脉， 减少vp所致的全身血管阻力增加、心排血量降低等副反应。1995年 4月意大利笫二届国际门静脉高压工作会议指出，血管加压素须与硝 酸甘油合用。据报道，仅用vp可使肝硬化患者肝静脉压力降低25%, 止血率可达78. 5%o可在

7、用纱同时给予给予硝酸甘油0. 2 u gmin. kg) 静脉滴注。-:廿氨酰懒氨酸加压素是一种新型血管加压素，进入进入 人体后脱掉氨基末端的3个廿氨酸残基，缓慢释放出具有生物学活性 的赖氨酸血管加压素儿发挥作用，故作用长久，一次静脉滴注可使血 管平滑肌张力维持10h,对心脏无明显影响。2. 4生长抑素(ss)及其衍生物ss是1973年从绵羊下丘脑中分离出來的14个氨基酸组成的环 状活性多肽。ss可选择性地直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰 高血糖素、血管活性肠肽等扩血管物质分泌与释放，间接地阻断内脏 血管扩张，减少门静脉血流量，同吋减少肝动脉血流量，降低肝内血 管阻力。ss可减少门静脉主干血

8、流量25%30%,降低门静脉压 12. 5%16. 7%,显著减少奇静脉血流量。并可增加下食管括约肌压力， 使食管下端静脉丛收缩，减低肝内血管阻力。此外，ss还具有抑制 胃酸分泌，减少胃酸反流消化血凝块屮纤维蛋白，降低早期再出血的 危险性。ss半衰期23min,临床应用时首剂250静脉推注，再以250/h 静脉滴注。应注意，因其半衰较短，故应用过程中如中断5min,则 应重新推注250 ug,否则将影响其疗效。ss止血成功率约90%,冃 对全身血流动力学影响小，不良反应少见。奥曲肽是1982年人工合 成的有8个氨基酸组成的环状多肽，为ss类似物，降门静脉压力作 用机制与ss和同，半衰期90min,可供皮下、肌内或静脉给药。首 次100 ug以2550g/h静脉滴注维持。ss或奥曲肽在控制出血和早 期再出血方面由于vp,与内镜下硬化剂注射或套扎治疗效果类似。 为静脉区长破裂出血的首选治疗药物。如出血得到控制可连续应用 5d,不需减量直接停药。以上两药临床疗效相似，治疗区张