脂肪肝的临床诊断与治疗进展

1、脂肪肝的临床诊断与治疗进展 是仅次于病毒性肝炎的第二位常是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。同关注的问题。 狭义的定义狭义的定义 肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fatty liver disease fld)，简称脂肪肝。广义的定义广义的定义

2、 脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。脂肪肝分类脂肪肝分类 根据脂肪变性累及范围 弥漫性脂肪肝（急性和慢性） 局灶性脂肪肝 弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。 根据病因 酒精性脂肪肝 （alcoholic liver disease aldalcoholic liver disease ald） 非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease nonalcoholic fatty liver

3、 disease nafld nafld） 根据病情进展的疾病谱分为 单纯性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver naflnonalcoholic fatty liver nafl） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitisnonalcoholic steatohepatitis nash nash） 脂肪性肝硬化 （fatty cirrhosis fatty cirrhosis ） 群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例

4、对照研究示高脂饮食、运高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素是脂肪肝的危险因素。 脂肪肝是一组包括从没有生化和组织学上脂肪肝是一组包括从没有生化和组织学上炎症或纤维化证据的单纯性肝细胞脂肪变性到炎症或纤维化证据的单纯性肝细胞脂肪变性到可进展为肝纤维化或肝硬化的疾病。可进展为肝纤维化或肝硬化的疾病。 单纯性脂肪肝可能是机体一种适应性反应机单纯性脂肪肝可能是机体一种适应性反应机制的表现，是一种良性病变。而脂肪性肝炎是制的表现，是一种良性病变。而脂肪性肝炎是一种可以进展到终末期肝病的病理状态。一种可以进展到

5、终末期肝病的病理状态。 年龄年龄4545岁，岁，内脏性肥胖特别是体重反复波动，内脏性肥胖特别是体重反复波动，血糖控制不好的血糖控制不好的2 2型糖尿病，型糖尿病，altalt正常值正常值2 2倍，倍，ast/altast/alt1 1tgtg1.7mmol/l1.7mmol/l 上述多项指标并存时，发生重度上述多项指标并存时，发生重度肝纤维化和肝硬化的危险性增加。肝纤维化和肝硬化的危险性增加。 第一次打击学说第一次打击学说 胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第

6、一次打击的其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。直接后果。 第一次打击学说第一次打击学说 在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸（酸（ffaffa）大量急剧的产生；另一方面肝脏对）大量急剧的产生；另一方面肝脏对脂肪酸的脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌极低氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白（密度脂蛋白（vldlvldl）的能力下降，脂肪在肝细）的能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素 第二次打击学说第二次打击

7、学说 第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、要与脂质过氧化、细胞因子、fasfas（膜受体，（膜受体，tnfatnfa受体家族）配体被诱导激活有关。受体家族）配体被诱导激活有关。 脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供因素的敏感性提高，并为脂质过

8、氧化提供反应基质。反应基质。 二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），坏死循环），ecm合成大于降解，形成进展性肝纤维合成大于降解，形成进展性肝纤维化。化。 胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪组织脂肪组织铁负荷过重铁负荷过重肝脏铁沉积肝脏铁沉积 高胰岛素血症高胰岛素血症外周脂肪分解外周脂肪分解高血糖高血糖ffas and ketones 脂肪变性脂肪变性cyp2e1诱导表达诱导表达ros氧应激氧应激线粒体线粒体氧化负荷氧化负荷 脂质过氧化脂质过氧化

9、坏死坏死 hsc活化活化纤维化纤维化肠道细菌生长肠道细菌生长 内毒素内毒素激活激活kc释放细胞因子释放细胞因子炎症炎症tnf/leptin临床诊断标准临床诊断标准 凡具备下列第凡具备下列第1-41-4项和第项和第5 5或第或第6 6项中任何一项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周40g40g。 除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致 脂肪肝的特定疾病脂肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹除原发病临床表现外，可出现乏力、腹 胀、肝区隐痛等症状胀、肝

10、区隐痛等症状 ， 可伴肝脾肿大。可伴肝脾肿大。 血清转氨酶可升高，并以血清转氨酶可升高，并以alt增加为主，增加为主，常伴有常伴有ggt、tg等水平增高。等水平增高。 肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准。象学诊断标准。 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。学诊断标准。临床分型标准临床分型标准【非酒精性单纯性脂肪肝【非酒精性单纯性脂肪肝】 凡具备下列第凡具备下列第1-21-2项和第项和第3 3或第或第4 4项任一项者即项任一项者即 可诊断。可诊断。 具备临床诊断标准具备临床诊断标准1-31-3项。项。 肝功

11、能检查基本正常。肝功能检查基本正常。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 临床分型标准临床分型标准【非酒精性脂肪性肝炎【非酒精性脂肪性肝炎】 凡具备下列第凡具备下列第1-21-2项和第项和第3 3或第或第4 4项任一项者即项任一项者即 可诊断。可诊断。 具备临床诊断标准具备临床诊断标准1-31-3项。项。 血清血清altalt水平高于正常值上限的水平高于正常值上限的2 2倍，持续时间倍，持续时间 大于大于4 4周。周。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 肝脏组

12、织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。临床分型标准临床分型标准【非酒精性脂肪性肝硬化【非酒精性脂肪性肝硬化】 凡具备下列第凡具备下列第1 1项和第项和第2 2或第或第3 3项任何一项者即项任何一项者即可诊断。可诊断。 具备临床诊断标准具备临床诊断标准1-31-3项。项。 影像学提示脂肪肝伴肝硬化。影像学提示脂肪肝伴肝硬化。 肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。影像学诊断影像学诊断脂肪肝脂肪肝【b b超诊断依据超诊断依据】 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾 脏和肾脏，少数表

13、现为灶性高回声。脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。 远场回声衰减，光点稀疏。远场回声衰减，光点稀疏。 肝内管道结构显示不清。肝内管道结构显示不清。 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。影像学诊断影像学诊断脂肪肝脂肪肝【ctct诊断依据诊断依据】肝密度普遍低于脾脏或肝肝密度普遍低于脾脏或肝/ /脾脾ctct比值比值11。 轻度轻度 肝肝/ /脾脾ctct比值比值1 1 中度中度 肝肝/ /脾脾ctct比值比值0.70.7，肝内血管显示不清。，肝内血管显示不清。 重度重度 肝肝/ /脾脾ctct比值比值0.50.5，肝内血管清晰可见。，肝内血管清晰可见。影像学诊断影像学诊

14、断 肝硬化肝硬化 影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声肝表面不规则，肝内回声/ /密度密度/ /信号不均匀，各肝信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。胆囊形态改变等。组织学诊断组织学诊断 非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。组织学诊断可

15、分为单纯性脂肪肝、脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。 脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，修正不良行为。修正不良行为。 戒除劣习戒除劣习合理膳食合理膳食合理运动合理运动心情健康心情健康

16、戒除劣习戒除劣习 集中进餐集中进餐 快速进餐快速进餐 过量进餐过量进餐 夜间加餐夜间加餐 戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。动等。合理膳食合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的比例适当。比例适当。注意补充膳食纤维。注意补充膳食纤维。一日三餐定量、定时。一日三餐定量、定时。 烹调方式

17、以蒸、煮、烩、拌等为主。烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。 合理运动合理运动运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水平，对于控制体重，改善体重指数，维持减平，对于控制体重，改善体重指数，维持减肥的效果具有积极明显的作用。肥的效果具有积极明显的作用。 应当在医生的指导下进行适当的锻炼，应当在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准。锻炼强度以心率为准。20-30岁者要求达岁者要求达到到130次次/分，分，4

18、0-50岁者为岁者为120次次/分，分，60-70岁者为岁者为110次次/分，每次持续分，每次持续10-30分钟，分钟，每周每周3次以上。次以上。 心情健康心情健康保持心情舒畅愉快是脂肪肝的非药物治疗保持心情舒畅愉快是脂肪肝的非药物治疗一个重要因素。一个重要因素。 药物治疗药物治疗 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 噻唑烷二酮类药如文迪雅噻唑烷二酮类药如文迪雅 调整血脂紊乱调整血脂紊乱 减少活性氧的损伤作用减少活性氧的损伤作用 gshgsh前体、维生素前体、维生素e e 减少肝脏脂质含量减少肝脏脂质含量 熊去氧胆酸、甘乐熊去氧胆酸、甘乐 减少肠源性内毒素血症减少肠源性内毒素血症 抗生素、乳酸杆菌抗生素、乳酸杆菌 修复细胞生物膜修复细胞生物膜 易善复易善复降血脂药用于脂肪肝的适应证降血脂药用于脂肪肝的适应证 不伴有高脂血症的脂