南医大案(总论GD和DM)

1、内分泌及代谢疾病内分泌及代谢疾病南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院江苏省人民医院马向华马向华内容内容内分泌疾病内分泌疾病 总论总论 甲亢甲亢代谢疾病代谢疾病 糖尿病糖尿病总论总论内分泌、神经和免疫内分泌、神经和免疫三大系统三大系统网络网络 完成完成代谢、生长、发育、生殖等功能代谢、生长、发育、生殖等功能 抵御各种内外不良因素的干扰抵御各种内外不良因素的干扰 维持机体内环境的相对恒定维持机体内环境的相对恒定内分泌系统的组成内分泌系统的组成一、内分泌腺体一、内分泌腺体下丘脑下丘脑神经垂体、松果体、腺垂体神经垂体、松果体、腺垂体甲状腺甲状腺甲状旁腺甲状旁腺胸腺胸腺内分泌胰

2、腺内分泌胰腺肾上腺（皮质和髓质）肾上腺（皮质和髓质）性腺（睾丸和卵巢）性腺（睾丸和卵巢）胎盘胎盘内分泌系统的组成内分泌系统的组成二、激素分泌细胞二、激素分泌细胞1、胺前体摄取和脱羧（、胺前体摄取和脱羧（apud）细）细胞胞 分布在胃、肠和肾上腺髓质等非神经组分布在胃、肠和肾上腺髓质等非神经组织的神经内分泌细胞织的神经内分泌细胞2、非、非apud细胞细胞 心房肌细胞、血管内皮细胞、皮肤的成心房肌细胞、血管内皮细胞、皮肤的成纤维细胞、淋巴网状内皮细胞、肾、胃肠和纤维细胞、淋巴网状内皮细胞、肾、胃肠和脂肪细胞脂肪细胞激素的分泌方式激素的分泌方式1、内分泌、内分泌 内分泌腺体分泌的激素内分泌腺体分泌的

3、激素毛细血管毛细血管静脉静脉体循环体循环靶细胞与受体结合发挥作用靶细胞与受体结合发挥作用2、旁分泌、旁分泌 胃肠激素、生长因子胃肠激素、生长因子组织液扩散组织液扩散作用邻近的细作用邻近的细胞胞在局部发挥作用在局部发挥作用3、自分泌、自分泌 激素激素局部扩散后局部扩散后又返回来作用于该内分泌细胞又返回来作用于该内分泌细胞本身本身4、胞内分泌、胞内分泌 在细胞质合成的激素不出细胞在细胞质合成的激素不出细胞细胞核影响靶基因细胞核影响靶基因的表达的表达激素的分泌方式激素的分泌方式5、神经分泌、神经分泌 神经内分泌细胞神经内分泌细胞 在内质网合成神经激素在内质网合成神经激素高尔基高尔基体包装成分泌颗粒体

4、包装成分泌颗粒沿神经细胞轴突借轴浆流动沿神经细胞轴突借轴浆流动nn末梢释放末梢释放6、膜连分泌、膜连分泌 有些生长因子的前体在合成过程中是由膜延伸并与有些生长因子的前体在合成过程中是由膜延伸并与胞质连在一起。前体胞质连在一起。前体与邻近细胞的受体与邻近细胞的受体引起信引起信息的传递息的传递7、腔分泌和双重分泌、腔分泌和双重分泌 激素分泌后激素分泌后进入腺腔或腺导管、消化管道等。腔进入腺腔或腺导管、消化管道等。腔分泌只分泌激素而双重分泌可同时分泌激素和外分分泌只分泌激素而双重分泌可同时分泌激素和外分泌物质泌物质内分泌系统的调节轴和调节系统内分泌系统的调节轴和调节系统 一、下丘脑一、下丘脑-垂体垂

5、体-靶腺（甲状腺、肾上腺、靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺）轴性腺）轴下丘脑释放下丘脑释放/抑制激素抑制激素腺垂体腺垂体促激素促激素靶腺靶腺靶靶激素合成激素合成/分泌分泌反馈调节：靶激素又可反作用于下丘脑和垂体反馈调节：靶激素又可反作用于下丘脑和垂体起抑制作用者为起抑制作用者为负反馈负反馈，起兴奋作用者为，起兴奋作用者为正反馈正反馈长反馈调节长反馈调节（下丘脑（下丘脑-垂体垂体-靶腺）靶腺）短反馈调节短反馈调节（下丘脑（下丘脑-垂体）垂体）超短反馈调节超短反馈调节（高级神经中枢与下丘脑）（高级神经中枢与下丘脑）下丘脑下丘脑-垂体垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态靶腺激素的相互作用处于相对平衡状

6、态 内分泌系统的调节轴和调节系统内分泌系统的调节轴和调节系统二、二、grh/gih调节系统调节系统组成组成：grh/gihgh/gh结合蛋白结合蛋白igf/ igf结合蛋白结合蛋白igf结合蛋白结合蛋白/igf结合蛋白酶结合蛋白酶作用作用：控制控制gh和和igf的合成与分泌，调节躯体生的合成与分泌，调节躯体生长和细胞分化与增殖长和细胞分化与增殖内分泌系统的调节轴和调节系统内分泌系统的调节轴和调节系统三、肾素三、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮调节系统醛固酮调节系统(raas)作用作用：调节血压、血容量、水与电解质平衡调节血压、血容量、水与电解质平衡组成组成: 肾素、血管紧张素、醛固酮肾素、血

7、管紧张素、醛固酮心房利钠肽、血管升压素、肾上腺髓质素心房利钠肽、血管升压素、肾上腺髓质素肾脏、心脏、卵巢、睾丸等组织均可合成和分泌肾脏、心脏、卵巢、睾丸等组织均可合成和分泌肾素、血管紧张素、醛固酮肾素、血管紧张素、醛固酮局部组织的局部组织的raas正日益受到人们的重视正日益受到人们的重视内分泌系统的调节轴和调节系统内分泌系统的调节轴和调节系统四、机体能量代谢调节系统四、机体能量代谢调节系统脂肪脂肪组织组织是人体主要的能量供应来源，而脂肪的是人体主要的能量供应来源，而脂肪的含量个体差异很大含量个体差异很大瘦素、载脂蛋白、解偶联蛋白、瘦素、载脂蛋白、解偶联蛋白、na+-k+-atp酶、酶、胰岛素、

8、过氧化物酶增殖活化受体等胰岛素、过氧化物酶增殖活化受体等基因基因是决定是决定人体脂肪贮存量的主要遗传因素人体脂肪贮存量的主要遗传因素胰高血糖素、胰高血糖素样肽胰高血糖素、胰高血糖素样肽-1、肾上腺素、胰、肾上腺素、胰淀粉样多肽、神经肽淀粉样多肽、神经肽y、食欲素（、食欲素（orexin）、甘）、甘丙素（丙素（galanin）、抵抗素（）、抵抗素（resistin）、脂联素）、脂联素等也是人体能量代谢调节的重要等也是人体能量代谢调节的重要激素激素内分泌系统的调节轴和调节系统内分泌系统的调节轴和调节系统五、钙磷与骨代谢调节系统五、钙磷与骨代谢调节系统三个主要激素三个主要激素 pth、 ct、1,2

9、5-二羟维生素二羟维生素d3主要作用主要作用 是维持血液和细胞外液钙、磷、镁等相对恒定，是维持血液和细胞外液钙、磷、镁等相对恒定，参与骨的代谢但骨骼的发育、生长和成熟还与受参与骨的代谢但骨骼的发育、生长和成熟还与受其他许多因素的调节，如其他许多因素的调节，如gh、甲状腺激素、糖、甲状腺激素、糖皮质激素、胰岛素、胰岛素样生长因子等皮质激素、胰岛素、胰岛素样生长因子等内分泌系统的调节轴和调节系统内分泌系统的调节轴和调节系统六、加压素六、加压素-加压素受体加压素受体-水孔蛋白调节水孔蛋白调节系统系统该系统主要控制人体的饮水行为，维持正常的该系统主要控制人体的饮水行为，维持正常的血浆渗透压血浆渗透压内

10、分泌系统的调节轴和调节系统内分泌系统的调节轴和调节系统七、胃肠胰激素分泌细胞系统七、胃肠胰激素分泌细胞系统组成：组成：肠血管活性肽、生长抑素、胆囊收缩素、胃泌肠血管活性肽、生长抑素、胆囊收缩素、胃泌素、胃泌素释放肽、胰泌素、抑胃肽、胃动素、素、胃泌素释放肽、胰泌素、抑胃肽、胃动素、脑啡肽、脑啡肽、p物质、胰多肽、神经降压素等物质、胰多肽、神经降压素等作用：作用：调节胃肠胰的分泌、蠕动、消化、吸收和组织调节胃肠胰的分泌、蠕动、消化、吸收和组织重建等重建等内分泌疾病的病因和分类内分泌疾病的病因和分类*一、功能一、功能 1 1、腺体破坏、腺体破坏自身免疫病、肿瘤、出血、梗死、自身免疫病、肿瘤、出血、

11、梗死、炎症、坏死、手术切除、放射损伤炎症、坏死、手术切除、放射损伤 2 2、激素合成缺陷激素合成缺陷基因缺失基因缺失 3 3、腺体外疾病腺体外疾病1,25(oh)d1,25(oh)d3 31,25(oh)1,25(oh)2 2d d3 3 肾病肾病内分泌疾病的病因和分类内分泌疾病的病因和分类*二、功能二、功能 1 1、腺体肿瘤腺体肿瘤 2 2、menmen 3 3、异位内分泌综合征、异位内分泌综合征 4 4、激素代谢异常、激素代谢异常 5 5、医源性内分泌紊乱、医源性内分泌紊乱内分泌疾病的病因和分类内分泌疾病的病因和分类*三、激素敏感性三、激素敏感性 在受体或受体后水平发生激素抵抗在受体或受体

12、后水平发生激素抵抗激素水平激素水平 临床表现临床表现功能多正常或功能多正常或，少数，少数内分泌疾病的诊断内分泌疾病的诊断*一、功能诊断一、功能诊断 1、典型症状和体征、典型症状和体征 2、激素水平、激素水平 3、动态试验、动态试验(兴奋、抑制兴奋、抑制)内分泌疾病的诊断内分泌疾病的诊断*二、病理诊断二、病理诊断 1、影像学检查、影像学检查 2、放射性核素检查、放射性核素检查 3、超声检查、超声检查 4、细胞学检查、细胞学检查 5、静脉导管检查、静脉导管检查内分泌疾病的诊断内分泌疾病的诊断*三、病因诊断三、病因诊断 1、自身抗体、自身抗体 2、白细胞染色体、白细胞染色体 3、hla内分泌疾病的防

13、治原则内分泌疾病的防治原则* *一、一、 功能功能 1 1、手术、手术切除肿瘤或增生组织切除肿瘤或增生组织 2 2、放疗、放疗破坏肿瘤或增生组织破坏肿瘤或增生组织 3 3、药物、药物抑制激素的合成和分泌抑制激素的合成和分泌二、二、 功能功能 1 1、替代治疗、替代治疗补充相应的激素补充相应的激素 2 2、腺体细胞移植、腺体细胞移植如如细胞移植细胞移植甲状腺毒症甲状腺毒症 定义定义 指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征的一组临床综合征甲状腺毒症甲状腺毒症 一、甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症 二、非甲状腺功能亢进症二、非甲状腺功能亢进症一、

14、甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症* * 1、弥漫性毒性甲状腺腺肿、弥漫性毒性甲状腺腺肿(graves病病) 2、桥本甲状腺毒症、桥本甲状腺毒症 3、新生儿甲状腺亢进症、新生儿甲状腺亢进症 4、多结节性毒性甲状腺肿、多结节性毒性甲状腺肿 5、甲状腺自主高功能腺瘤、甲状腺自主高功能腺瘤(plummer disease) 6、滤泡状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌 7、碘致甲状腺功能亢进症、碘致甲状腺功能亢进症(iih) 8、hcg相关性甲状腺功能亢进症相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌、葡绒毛膜癌、葡萄胎萄胎) 9、垂体、垂体tsh瘤或增生致甲状腺功能亢进症瘤或增生致甲状腺功能亢进症二、非甲状腺功能亢进

15、症二、非甲状腺功能亢进症* * 1、亚急性肉芽性甲状腺炎、亚急性肉芽性甲状腺炎(亚甲炎亚甲炎) 2、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲无痛性甲状腺炎状腺炎) 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎炎、萎缩性甲状腺炎) 4、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎(ppt) 5、外源性甲状腺激素替代、外源性甲状腺激素替代 6、异位甲状腺激素产生、异位甲状腺激素产生(卵巢卵巢甲状腺肿等甲状腺肿等)gravesgraves病病(gd)(gd) 一、病因及发病机理一、病因及发病机理 二、临床表现二、临床表现 三、特殊类型三、特殊类型 四、

16、四、lab 五、诊断五、诊断 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 七、治疗七、治疗一、病因及发病机理一、病因及发病机理1、遗传因素、遗传因素 白种人白种人-hla-b8/dr3 黑种人黑种人hla-b17 黄种人黄种人hla-bw46/b5一、病因及发病机理一、病因及发病机理2、免疫因素、免疫因素-器官特异性器官特异性 (1)自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病(aitd)桥本氏病、桥本氏病、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎、gd (2)体液免疫体液免疫 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体-tpoab、tgab、nisab、trab等等(+)一、病因及发病机理一、病因及发病机理2、免疫因素、免疫因素(2)体液免疫体

17、液免疫- gdth2型型体液免疫体液免疫 trab*(tsh受体抗体受体抗体)=tbii(tsh结合抑制性免疫结合抑制性免疫球蛋白球蛋白)与与tsh受体结合，不同亚类受体结合，不同亚类不同结合位不同结合位点点不同的效果不同的效果 tsab* (tsh受体刺激性抗体受体刺激性抗体) 类类tsh效应效应gd tsbab* (tsh刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体) 阻断阻断tsh与受体与受体的结合的结合抑制甲状腺增生和抑制甲状腺增生和th的产生的产生 tgi* (甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生长免疫球蛋白) 刺激甲状腺细胞增刺激甲状腺细胞增生，不引起甲亢生，不引起甲亢一、病因及发病机理一、病因及发病机理

18、2、免疫因素、免疫因素(3)细胞免疫细胞免疫 graves眼病眼病(go) th1型型(细胞免疫细胞免疫)-il2、ifn-、tnf-tnf- th1型型-成纤维细胞的自身抗体、眼外肌成纤维细胞的自身抗体、眼外肌的自身抗体的自身抗体一、病因及发病机理一、病因及发病机理3、环境因素、环境因素 细菌感染细菌感染(耶尔森肠杆菌耶尔森肠杆菌与与tshr可能同可能同源源) 性激素性激素 应激应激 锂剂锂剂一、病因及发病机理一、病因及发病机理发病机理发病机理 免疫耐受系统障碍免疫耐受系统障碍反应反应t细胞攻击甲状腺细胞攻击甲状腺 甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白(hla-dr、ic

19、am-1)异常表达异常表达甲状腺的自身免疫甲状腺的自身免疫 遗传易感性遗传易感性二、临床表现二、临床表现1、甲状腺毒表现、甲状腺毒表现 高代谢综合征高代谢综合征() 精神神经病变精神神经病变() 心血管病变心血管病变(，脉压脉压、甲心、甲心) 消化系统异常消化系统异常(，偶有肝损、黄疸偶有肝损、黄疸) 造血系统异常造血系统异常(wbc、l%l%、m% m% 、itpitp) 生殖系统异常生殖系统异常(，男性，男性偶有乳腺发育偶有乳腺发育)二、临床表现二、临床表现1、甲状腺毒表现、甲状腺毒表现 肌肉骨骼病变肌肉骨骼病变 甲亢性周期性瘫痪甲亢性周期性瘫痪(tpp)常伴常伴gd、多结、多结节毒甲肿、

20、低节毒甲肿、低k，好发亚洲青中年，剧烈，好发亚洲青中年，剧烈运动、高运动、高c饮食、饮食、ins注射多为诱因，下重注射多为诱因，下重上轻上轻 甲亢性肌病甲亢性肌病肌无力肌无力(肩胛、骨盆肌群肩胛、骨盆肌群) 重症肌无力重症肌无力二、临床表现二、临床表现2、甲状腺肿大、甲状腺肿大 i、ii、iii肿大肿大 弥漫性、对称性弥漫性、对称性 质地不等质地不等 无压痛无压痛 触及震颤、闻及血管杂音触及震颤、闻及血管杂音二、临床表现二、临床表现3、眼征、眼征(1)单纯性单纯性交感交感n兴奋兴奋 轻度突眼轻度突眼18mm18mm 明显眼部症状明显眼部症状 明显眼部阳性体征明显眼部阳性体征 视力视力二、临床表

21、现二、临床表现3、眼征、眼征(3)graves病眼征的分级标准病眼征的分级标准(ata) 0 无症状、体征无症状、体征 1 无症状有单纯性眼征无症状有单纯性眼征 2 有症状有眼征、软组织受累有症状有眼征、软组织受累 3 18mm 4 眼外肌受累眼外肌受累 5 角膜受累角膜受累 6 视力受损视力受损 三、特殊类型三、特殊类型 1、甲状腺危象、甲状腺危象 2、甲状腺功能亢进性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病 3、淡漠型甲状腺功能亢进症、淡漠型甲状腺功能亢进症 4、t3、t4型甲状腺毒症型甲状腺毒症 5、亚临床甲状腺功能亢进症、亚临床甲状腺功能亢进症 6、妊娠期甲状腺功能亢进症、妊娠期甲状腺功能亢进症

22、 7、胫前粘液性水肿、胫前粘液性水肿 8、graves眼症眼症(ego、go/tao)三、特殊类型三、特殊类型1、甲状腺危象、甲状腺危象*机理机理ft3、caca受体数目及敏感性受体数目及敏感性诱因诱因感染、手术、感染、手术、131i131i治疗、外伤、药物反应、治疗、外伤、药物反应、mimi特点特点原有症状原有症状 高热、大汗、呼吸急促高热、大汗、呼吸急促 烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷 心动过速、房颤、房扑、心衰心动过速、房颤、房扑、心衰 恶心呕吐、腹泻、黄疸恶心呕吐、腹泻、黄疸三、特殊类型三、特殊类型2、甲状腺功能亢进性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病*机理机理甲亢毒血症直接

23、损伤？、持续心动过甲亢毒血症直接损伤？、持续心动过速损伤了速损伤了lv心肌细胞调节胞浆心肌细胞调节胞浆ca含量的能含量的能力力特点特点 心律失常心律失常(多快少慢多快少慢)心动过速、房颤、房心动过速、房颤、房扑，扑，偶偶avb 心脏增大心脏增大 心衰心衰-心率相关性心力衰竭心率相关性心力衰竭三、特殊类型三、特殊类型3、淡漠型甲状腺功能亢进症、淡漠型甲状腺功能亢进症*特点特点 老年、神志淡漠老年、神志淡漠 高代谢、眼征、甲肿不明显高代谢、眼征、甲肿不明显 消瘦、房颤明显消瘦、房颤明显三、特殊类型三、特殊类型4、t3、t4型甲状腺毒症型甲状腺毒症*t3型型 tt3、ft3，tt4tt4、ft4ft

24、4正常正常 多见缺多见缺i地区、老年人、地区、老年人、gd、毒结肿、甲、毒结肿、甲瘤瘤t4型型 tt4、ft4，tt3tt3、ft3ft3正常正常 多见多见i i甲亢、全身严重疾病甲亢、全身严重疾病(5(5脱脱i i酶酶t4t4转转t3)t3)三、特殊类型三、特殊类型5、亚临床甲状腺功能亢进症、亚临床甲状腺功能亢进症* 排除了其他抑制排除了其他抑制tsh水平的疾病，水平的疾病，t3、t4正常，正常，tsh减低减低 tt3/tt4 反应甲状腺功能 ft4/tt4 ft3/tt3 t3/t4型甲亢分别以t3或t4为准rt3rt3 低低t3t3综合征综合征trhtrh试验试验(+)/t3(+)/t3

25、抑制试验抑制试验(+)(+)鉴别诊断鉴别诊断( (垂体垂体性甲亢等性甲亢等) )，现已为超敏，现已为超敏tshtsh取代取代四、四、lab2 2、abab trab(+)trab(+)75%-96%75%-96%新发新发gdgd tsab(+)tsab(+)85%-100%85%-100%新发新发gdgd四、四、lab3 3、甲状腺影像学检查、甲状腺影像学检查131131i i甲状腺功能甲状腺功能()() ectect甲状腺结节、肿瘤的诊断及鉴别诊断甲状腺结节、肿瘤的诊断及鉴别诊断 mrimri、ctct、b b超超判别眼部、甲状腺及其周判别眼部、甲状腺及其周围情况围情况五、诊断五、诊断*1、

26、甲状腺功能亢进症的诊断、甲状腺功能亢进症的诊断 高代谢症状体征高代谢症状体征 甲状腺肿大甲状腺肿大 ft4、ft3 、tsh 五、诊断五、诊断*2 2、gdgd的诊断的诊断至少前二项至少前二项 甲亢甲亢 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 浸润性突眼浸润性突眼 trab/tsab(+)trab/tsab(+) 其他其他ab(+)ab(+) 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿六、鉴别诊断六、鉴别诊断1、甲状腺炎、甲状腺炎一过性甲亢一过性甲亢131131ii2 2、结节性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿ectect分布不均、分布不均、呈灶状呈灶状3 3、甲状腺自主高功能腺瘤、甲状腺自主高功能腺瘤 b b超

27、超腺瘤包膜腺瘤包膜 ectect腺瘤区呈核素腺瘤区呈核素七、治疗七、治疗1、atd 治愈率治愈率40%，适应证适应证* 病情轻中度病情轻中度 甲肿轻中度甲肿轻中度 年龄年龄18月月 治愈预测指标治愈预测指标甲肿消失、甲肿消失、tsab转转(-)、t3抑抑制试验正常制试验正常七、治疗七、治疗1、atd不良反应不良反应* 粒细胞减少粒细胞减少 约10% 2-3月内 wbc 3x109/l or n 25岁，岁，atd无效或无效或过敏，不宜或不愿手术过敏，不宜或不愿手术 (21岁首选岁首选 in usa) 禁忌证禁忌证*妊娠哺乳，妊娠哺乳，25岁，严重心肝肾岁，严重心肝肾病变、活动性肺病变、活动性肺

28、tb，wbc3x109/l、n40) 起病慢、症状轻、多不需起病慢、症状轻、多不需ins、多肥、多肥胖胖特殊类型特殊类型dmdm1、b细胞功能遗传性缺陷：细胞功能遗传性缺陷：mody青年人的成年发病型青年人的成年发病型dm - 单基因常显遗传、三代或以上家族史，单基因常显遗传、三代或以上家族史，小于小于25岁起病，无岁起病，无kda化倾向、化倾向、5年内常年内常不需不需ins线粒体基因突变线粒体基因突变dm -母系遗传，发病早、自身母系遗传，发病早、自身ab(-)、b细胞细胞功能不足，常伴功能不足，常伴n性耳聋或性耳聋或n肌肉病变肌肉病变特殊类型特殊类型dmdm2、胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛素

29、作用遗传性缺陷 -a型胰岛素抵抗、妖精综合征、脂肪萎型胰岛素抵抗、妖精综合征、脂肪萎缩型缩型dm、rabson-menden-hall综合征综合征特殊类型特殊类型dmdm3、胰腺外分泌疾病、胰腺外分泌疾病 -胰腺的炎症、肿瘤、外伤胰腺的炎症、肿瘤、外伤 、手术、纤维、手术、纤维钙化、血色病钙化、血色病特殊类型特殊类型dmdm4、内分泌疾病、内分泌疾病 -肢端肥大症、柯兴氏病、胰升糖素瘤、肢端肥大症、柯兴氏病、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮瘤瘤特殊类型特殊类型dmdm5、药物、化学品、药物、化学品 -糖皮质激素、干拢素糖皮质激素、干拢素、烟酸

30、、甲状腺、烟酸、甲状腺激素、噻嗪类利尿药、二氮嗪、苯妥英钠、激素、噻嗪类利尿药、二氮嗪、苯妥英钠、 vacor、特殊类型特殊类型dmdm6、感染、感染 -风疹、巨细胞病毒风疹、巨细胞病毒特殊类型特殊类型dmdm7、免疫介导、免疫介导dm -僵人综合征、抗胰岛素受体抗体僵人综合征、抗胰岛素受体抗体特殊类型特殊类型dmdm8、其他、其他 -down综合征、综合征、 klinefelter综合征、综合征、turner综合征、综合征、prader-willi综合征综合征gdm* 妊娠时首发的任何程度的糖耐量异常，妊娠时首发的任何程度的糖耐量异常，不包括已知不包括已知dm者怀孕者怀孕(dm合并妊娠合并妊

31、娠) 产后产后6周后复查周后复查再确认再确认分型、分期分型、分期 分期分期分型分型nbs hbs正常正常糖耐糖耐量量igtifg dm不需不需ins常需常需ins降降bs常需常需ins维持生命维持生命t1dmt2dm其他其他dmgdm四、病因及发病机理四、病因及发病机理1、t1dm 第一期第一期-遗传学易感性遗传学易感性 iddm1基因基因 6p21-hla dq/dr iddm2基因基因 11p15-ins 第二期第二期-启动自身免疫反应启动自身免疫反应 直接损伤、自身免直接损伤、自身免疫损伤疫损伤b b细胞细胞 环境因素环境因素(病毒：柯萨奇、腮病毒：柯萨奇、腮 腺炎、风疹、巨细胞腺炎、风

32、疹、巨细胞) 牛奶牛奶(牛白蛋白牛白蛋白ica69同源、酪蛋白同源、酪蛋白a1) 第三期第三期-免疫学异常免疫学异常dm前期前期 ica 、iaa、 gad、ia2多多(+)四、病因及发病机理四、病因及发病机理1、t1dm 第四期第四期-进行性进行性b细胞功能丧失细胞功能丧失 ins第一时相分泌第一时相分泌，b b细胞细胞，bs bs 第五期第五期-临床临床dm b细胞细胞10%临床症状临床症状 第六期第六期-加重期加重期 b细胞细胞0%症状明显症状明显四、病因及发病机理四、病因及发病机理2、t2dm (1)遗传易感性遗传易感性-“节约基因型节约基因型 ”学说学说 多基因遗传多基因遗传+环境因

33、素环境因素(老龄化、营养过度、活动过老龄化、营养过度、活动过少、中心性肥胖、宫内营养不良、化学毒物、应激少、中心性肥胖、宫内营养不良、化学毒物、应激状态等状态等) (2)ir和和b细胞功能缺陷细胞功能缺陷insins第一分泌相缺陷、第一分泌相缺陷、第二相高峰延迟，第二相高峰延迟，bsbs利用减少，利用减少，hgohgo输出增加输出增加 (3)igt(3)igt和和ifg-ifg- -正常与正常与dmdm间中间状态间中间状态 (4)(4)临床临床dmdm明显代谢紊乱明显代谢紊乱五、病生五、病生 糖代谢糖代谢-肝、肌肉、脂肪利用肝、肌肉、脂肪利用bs、肝、肝糖输出糖输出(hgo)(hgo) 脂代谢

34、脂代谢合成合成、血、血ffaffa、tgtgdkadka 大量脂肪堆积在肌肉、肝、脂肪大量脂肪堆积在肌肉、肝、脂肪t2dm“t2dm“高脂毒性学说高脂毒性学说” 蛋白代谢蛋白代谢-蛋白合成蛋白合成负氮平衡负氮平衡六、表现六、表现 代谢紊乱症状群代谢紊乱症状群-三多一少三多一少*、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、视力下降视力下降 并发症、伴发症并发症、伴发症大、微血管、大、微血管、n、眼部、眼部等等 反应性低血糖反应性低血糖t2dm早期早期 其他其他围手术期、体检发现围手术期、体检发现bs 七、并发症七、并发症1、急性、急性 -dka、hndc 感染：皮肤、外阴感染：皮肤、外阴/阴道、结核、尿路感阴道、结核

35、、尿路感染、肾乳头坏死染、肾乳头坏死七、并发症七、并发症2、慢性、慢性(1)大血管病变大血管病变 易患因素易患因素肥胖、高血压、血脂异常肥胖、高血压、血脂异常 加重因素加重因素ins、性激素、性激素、gh、ca、血管、血管内皮功能紊乱、血小板异常内皮功能紊乱、血小板异常 易患部位易患部位主主a、冠状、冠状a、脑、脑a、肾、肾a、肢、肢体外周体外周a相应的症状相应的症状七、并发症七、并发症2、慢性、慢性(2)微血管微血管(100um)病变病变 山梨醇旁路代谢增强，山梨醇旁路代谢增强，gh过多，血液流变学、过多，血液流变学、凝血机制、血小板功能异常，凝血机制、血小板功能异常，2,3-dpg，hba

36、c增加导致组织缺氧增加导致组织缺氧 微循环障碍、微血管瘤、微血管基底膜增厚微循环障碍、微血管瘤、微血管基底膜增厚 七、并发症七、并发症2、慢性、慢性 (2)微血管微血管(10年年)-临床分期临床分期* i i期：期：dm初期，肾体积初期，肾体积，肾小球滤过率，肾小球滤过率 iiii期：期：capcap基底膜增厚，基底膜增厚，uaeruaer正常或间歇性正常或间歇性 iiiiii期：早期肾病，期：早期肾病，uaer 20-200ug/min(30- uaer 20-200ug/min(30- 300mg/d)300mg/d) iviv期：临床肾病，期：临床肾病，uaer200(300)uaer2

37、00(300)，尿总蛋白，尿总蛋白0.5g/d0.5g/d，可有浮肿、，可有浮肿、hbphbp、 cr cr 、 bun bun v v期：尿毒症，期：尿毒症，uaer uaer 、cr cr 、 bun bun 七、并发症七、并发症2、慢性、慢性(2)微血管病变微血管病变 dr*(病史病史10年年)-背景性背景性 i期：微血管瘤、出血期：微血管瘤、出血 ii期：微血管瘤、出血、硬性渗出期：微血管瘤、出血、硬性渗出 iii期：棉絮状软性渗出期：棉絮状软性渗出七、并发症七、并发症2、慢性、慢性 (2)微血管病变微血管病变 dr*-增殖性增殖性(pdr) vi期：新生血管形成、玻璃体出血期：新生血

38、管形成、玻璃体出血 v期：机化物增生期：机化物增生 vi期：继发性网脱、失明期：继发性网脱、失明七、并发症七、并发症2、慢性、慢性(2)微血管病变微血管病变其他其他-dm-dm心肌病心肌病心肌广泛性坏死心肌广泛性坏死心心衰、心律失常、心源性休克衰、心律失常、心源性休克七、并发症七、并发症2、慢性、慢性(3)神经病变神经病变微血管病变、山梨醇旁路代谢微血管病变、山梨醇旁路代谢 周围周围n n 多对称、下重上轻、进展慢、早感觉多对称、下重上轻、进展慢、早感觉()()后后运动运动( (肌张力肌力肌张力肌力、肌萎缩、肌萎缩) ) 脑脑n n多单一，动眼多单一，动眼n n、外展、外展n n七、并发症七、

39、并发症2、慢性、慢性(3)神经病变神经病变微血管病变、山梨醇微血管病变、山梨醇自主自主n n 瞳孔异常瞳孔异常( (小而不规则、光反射小而不规则、光反射) 排汗异常排汗异常( (多、小、无多、小、无) ) 胃肠功能异常胃肠功能异常( (胃轻瘫、腹泻、便秘胃轻瘫、腹泻、便秘) ) 心血管异常心血管异常( (直立性低血压、心动过速、心搏间距直立性低血压、心动过速、心搏间距) 泌尿生殖异常泌尿生殖异常( (残尿残尿、尿潴留、尿失禁、逆向射精、尿潴留、尿失禁、逆向射精、ed) ed) 七、并发症七、并发症2、慢性、慢性(4)眼的其他病变眼的其他病变(除视网膜病变外除视网膜病变外) 白内障、青光眼、黄斑

40、病、屈光不正、虹白内障、青光眼、黄斑病、屈光不正、虹膜睫状体炎膜睫状体炎七、并发症七、并发症2、慢性、慢性(5)dm足足 who定义定义*-下肢远端神经异常和周围血下肢远端神经异常和周围血管病变相关的足部管病变相关的足部(踝关节以下踝关节以下)感染、溃疡、感染、溃疡、深组织破坏深组织破坏 charcot关节关节-与神经病变相关的骨关节与神经病变相关的骨关节的非感染性破坏的非感染性破坏八、实验室检查八、实验室检查 1、尿糖、尿糖筛查，假筛查，假(-)dn，假，假(+)妊娠妊娠 2、bs诊断，血清、血浆比全血高诊断，血清、血浆比全血高15%，标准标准静脉血浆静脉血浆 3、ogtt*诊断，诊断，75

41、g无水或无水或82.5g有水有水g，儿童，儿童1.75/kg(max75g75g)，250-300ml 水，水，5内饮完，第一口计时，内饮完，第一口计时，0, 30, 60,120八、实验室检查八、实验室检查 4、ghba1c*-近近2-3月的平均血糖月的平均血糖, 3-6% fa*-近近2-3周的平均血糖周的平均血糖,1.7-2.8mmol/l 5、ins、cp胰岛胰岛b细胞功能细胞功能,cp优于优于ins (cp清清除慢、肝摄取少、外周血除慢、肝摄取少、外周血cp/ins5、不受外源性、不受外源性ins影响影响)，干扰因素多，干扰因素多(g、aa、h、药物、药物)，irt/crt时时30-

42、60 max, max/min 5-10x(ins)、5-6x(cp) 6、其他、其他-血脂异常血脂异常(tg 、tc 、hdl )、血、血酮酮 、血渗透压、血渗透压、bunbun及及crcr九、诊断九、诊断*who1999典型症状典型症状 + 任一点达标任一点达标 血浆血糖血浆血糖 空腹空腹 服糖后服糖后2小时小时 dm 7.0 11.1 igt 6.0 7.8-11.0 ifg (5.6)6.1-6.9 7.0 pbs 4.48.0 10.0 10.0 hba1c 7.5 bp 140/90 bmi(m/f) 25/24 27/26 27/26 tc 4.5 4.5 6.0 tg 1.5

43、1.1 1.1-0.9 0.9 ldl-c 4.0十一、治疗十一、治疗健康教育健康教育体育锻炼体育锻炼 合适运动合适运动bs 不不合适运动合适运动bs，延后性低，延后性低bs 注意匆空腹，运动量匆过大，时间匆注意匆空腹，运动量匆过大，时间匆过长过长自我监测血糖自我监测血糖(smbg)十一、治疗十一、治疗饮食控制饮食控制1、制定每是总热量、制定每是总热量=理想体重理想体重(cm-105) x q x kg 休息休息 轻轻 中中 重体力重体力 q 25-30 30-35 35-40 40 kcal/kg/d2、分配、分配c、f、p c-55%、f-30%、p15% p-成人成人0.8-1.2/kg

44、/d, 儿童、孕妇等儿童、孕妇等1.5-2.0 dn0.8，bun0.60.6十一、治疗十一、治疗饮食控制饮食控制3、分餐、分餐 c/p4卡，卡，f9，a7 1/3,1/3,1/3. 1/5,2/5,2/5. 1/7,2/7,2/7,2/74、纤维素、纤维素40g/d40g/d， 盐盐10g/d30%残留残留b细胞细胞) 1、依赖、依赖atp敏感的敏感的k离子通道离子通道(k-atp)的途：的途： (k-atp=sur + kir) su与与细胞膜上细胞膜上sur1sur1结合结合 k-atp k-atp 关关k k开开caca通道、细胞内通道、细胞内caca升高、升高、释放释放ins 2、不

45、依赖、不依赖k-atp的途径的途径: 当当su与与ins分泌颗粒膜上分泌颗粒膜上65kd 受体蛋白受体蛋白结合结合 膜上的膜上的v v型质子泵激活型质子泵激活 胞浆的胞浆的clcl- - h h+ + 入颗粒入颗粒 颗粒内极度酸化颗粒内极度酸化 ins ins以胞吐方式分泌以胞吐方式分泌 磺脲类磺脲类 机理机理*胰外：胰外： 强化强化ins受体及或受体后的受体及或受体后的ins的作用、的作用、减轻肝脏、肌减轻肝脏、肌 肉等处肉等处ir磺脲类磺脲类适应证适应证*- 单用饮食、运动治疗无效的单用饮食、运动治疗无效的t2dm 对对ins不敏感者可试用不敏感者可试用禁忌证禁忌证*- t1dm、严重感染

46、、肝肾功能不全、严重感染、肝肾功能不全、 大大手术、儿童手术、儿童dm、全胰腺切除术后、妊娠、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等哺乳、过敏等磺脲类磺脲类付作用付作用*- 低血糖反应低血糖反应 消化系统反应消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损) 造血系统反应造血系统反应(wbc、粒缺、再障、血小板、粒缺、再障、血小板) 皮肤过敏皮肤过敏(搔痒、药疹搔痒、药疹)注意事项注意事项- 增强增强su降糖作用降糖作用水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、利血平、利血平、受体阻断剂受体阻断剂 降低降低su降糖作用降糖作用噻嗪类利尿药、糖皮质激素噻嗪类利尿药、糖

47、皮质激素磺脲类磺脲类常用药物常用药物- 第一代：第一代：d860、氯磺丙脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸优降糖、消渴丸)、格、格 列齐特列齐特(达美康达美康)、格列吡嗪、格列吡嗪(美美 吡达、瑞易宁吡达、瑞易宁)、格列喹酮、格列喹酮(糖适糖适 平平)、格列波脲、格列波脲 ？第三代：格列美脲？第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平亚莫利、安尼平)磺脲类受体与心脏缺血预适应磺脲类受体与心脏缺血预适应 缺血缺氧时，心肌上的缺血缺氧时，心肌上的sur2a和血管上的和血管上的sur2b k-atp关关ca2+ 开开k通道通道心肌心肌耗氧下降、血管舒张耗氧下降、血管舒张保护心血管保

48、护心血管-缺血缺血预适应预适应 不同的不同的su与不同组织的与不同组织的sur结合率不同结合率不同(格格列本脲对列本脲对sur1、sur2a、sur2b都结合都结合ins分泌、分泌、缺血预适应，而缺血预适应，而格列齐特、格列齐特、格列吡嗪主要结合格列吡嗪主要结合sur1)磺脲类磺脲类 原发性失效原发性失效*-用用su 1个月内效果不佳个月内效果不佳 继发性失效继发性失效*-用用su先有效，先有效，1-3年后效果年后效果不佳不佳非非susu的的insins促泌剂促泌剂机理机理*ins分泌分泌 k-atp通道通道(与与su结合位点不同结合位点不同)、关、关k开开ca通道、通道、ca内流，促进内流，

49、促进ins分泌分泌种类种类- 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物(36kda、瑞格列奈、瑞格列奈诺和龙、诺和龙、孚来迪孚来迪) d-苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物(那格列奈那格列奈)瑞格列奈的结合位点瑞格列奈的结合位点去极化去极化 caca+k k+ +k k+ +关闭关闭 atpatpadpadp瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点caca+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 fuhlendorff, diabetes 1998; 47fuhlendorff, diabetes 1998; 47瑞格列奈药代动力学瑞格列奈药代动力学 服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 01001002002

50、00瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (mg/l(mg/l) )25252020151510105 50 0300300400400起效时间：起效时间：0 03030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1 1小时小时半衰期：半衰期： 1 1小时小时92% 92% 经粪胆途径排出，经粪胆途径排出，小于小于8 8经肾脏排出经肾脏排出非非susu的的insins促泌剂促泌剂 适应证适应证*-同同su 禁忌证禁忌证*-同同su 副作用副作用*-低血糖、暂时性视觉异常、胃低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、肠道反应、alt升高、过敏升高、过敏双胍类双胍类机理机理* ins受体及受体后效应受体及受体后效应 肌肉等外周肌肉

51、等外周组织摄取利用组织摄取利用g 糖异生和糖原分解糖异生和糖原分解hgohgo的输出的输出 脂肪酸的氧化脂肪酸的氧化 gg的运转能力的运转能力 irir双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏american diabetes association.medical management of non-insulin-dependent(type2)american diabetes association.medical management of non-insulin-dependent(type2)

52、 diabetes.3 diabetes.3rdrd et.alexandria,va: american diabetes association:1994 et.alexandria,va: american diabetes association:1994双胍类双胍类适应证适应证*- t2dm ( 肥胖、单用饮食运动欠佳、单用肥胖、单用饮食运动欠佳、单用su 欠佳欠佳 ) t1dm ( 与与ins合用合用) igt双胍类双胍类 禁忌证禁忌证*-合併合併dka、严重感染、肝肾、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良

53、、消瘦、低哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等血容量休克、酒精中毒、缺氧等 副作用副作用*-消化系统反应消化系统反应(恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹泻腹泻)、乳酸酸中毒、乳酸酸中毒 常用药物常用药物-苯乙双胍、二甲双胍苯乙双胍、二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 机理机理*-(假四糖假四糖) 竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的-萄糖萄糖苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其吸收吸收糖苷酶抑制剂作用机理糖苷酶抑制剂作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - -

54、- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 适应证适应证*-t2dm 、igt 禁忌证禁忌证*-胃肠道疾病、胃肠道疾病、gdm，肝肾功能不全、，肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用孕妇哺乳、儿童慎用 副作用副作用*-消化道反应消化道反应( (腹胀、腹痛、腹泻，个腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸别患者出现黄疸) )，低血糖，低血糖( (单用无、合用单用无、合用susu、insins可有，需可有，需g g治疗治疗) ) 常用药物常用药物-阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)抑制抑制- -淀粉淀粉酶酶、伏格列波糖、伏格列波糖(倍欣倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶抑制麦芽糖酶、蔗糖酶tzdtzd 机理机理*-高选择性激活高选

55、择性激活 过氧化物酶增殖体激活过氧化物酶增殖体激活受体受体(ppar)外周组织外周组织ins引起的引起的glut1和和glut4介导的葡萄糖摄取介导的葡萄糖摄取改善改善ir 适应证适应证*-t2dm 禁忌证禁忌证*-过敏、过敏、t1dm、儿童、孕妇、哺乳，、儿童、孕妇、哺乳，慎用于肝病、心衰慎用于肝病、心衰(2 2级以上级以上)tzdtzd副作用副作用*- 头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻 低血糖低血糖(与与su、ins合用合用) 水钠瀦留水钠瀦留体重增加、体重增加、增加心脏负荷增加心脏负荷 rbcrbc、贫血贫血常用药物常用药物- 罗格列酮罗格列酮(文迪雅文迪雅) 吡格列酮吡格列酮(瑞彤瑞彤

56、)（二）胰岛素（二）胰岛素 1、种类、种类 2、适应证、适应证 3、副作用及抗药性、副作用及抗药性 4、给药技术、给药技术 5、使用方法、使用方法1 1、种类、种类按来源按来源-动物动物(猪牛猪牛)、半合成、人、半合成、人、 ins类似物类似物按纯度按纯度-普通、单峰、单组份普通、单峰、单组份按时间按时间-超短效超短效(诺和锐诺和锐aspart、优泌乐、优泌乐 lyspro) 短效短效(ri、czi) 中效中效(nph) 长效长效(pzi、ul) 超长效超长效(detimir、 glargine) 预混预混(诺和灵诺和灵30r、50r，优泌林，优泌林70/30)各类的作用时间各类的作用时间 开

57、始开始 最强最强 持续持续 aspart 10-20 40 35 ri 0.51 24 68 nph 34 812 1824 pzi 34 1420 2436 诺和灵诺和灵30r 0.5 28 24 诺和灵诺和灵50r 0.5 28 100-200u/d处理处理: 单组份人单组份人ins速效速效 20u-1000u，iv 糖皮质激素糖皮质激素 + oha (!严重低血糖严重低血糖)dmdm密月期密月期* * t1dm在用在用ins治疗后，患者残存的胰岛功治疗后，患者残存的胰岛功能自发性恢复，能自发性恢复，ins减量或停用。减量或停用。 数周数周数月，数月， 右移右移携带氧系统异常携带氧系统异常

58、 周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍 cnscns功能障碍功能障碍表现表现 原有症状加重原有症状加重 酸中毒深大呼吸酸中毒深大呼吸(烂苹果味烂苹果味)库氏呼吸库氏呼吸 胃肠道反应胃肠道反应(易误诊为急腹症易误诊为急腹症) cns症状症状 循环衰竭循环衰竭lab1、尿、尿 尿糖、尿酮强尿糖、尿酮强(+)，可有蛋白尿、管型尿，可有蛋白尿、管型尿2、血、血 -bs(300-600mg/dl)(300-600mg/dl)、血酮、血酮、bunbun、crcr、渗透压、淀粉酶、渗透压、淀粉酶、wbcwbc、n%n% -paco2 -paco2、bebe、phph、钠、氯、钠、氯 k- k- 诊断诊断* bs 尿酮尿酮(+) ph ph 症状症状鉴别诊断鉴别诊断 低血糖昏迷低血糖昏迷 hndc昏迷昏迷 乳酸酸中毒昏迷乳酸酸中毒昏迷治疗治疗*1、输液、输液 量量-原体重的原体重的10%、4000-8000ml/d，先，先快后慢快后慢,监测心脑肾功能监测心