保险公司意外险办理流程及案例

1、意外险办理流程及案例业务管理部业务管理部 2什么是意外险？v 是指被保险人由于意外原因造成身体伤害或导致残废、死亡，保险人按照约定承担给付保险金责任的人身保险合同，保险人的给付，通常包括丧失工作能力给付，丧失手足或失明的给付，因伤致死给付，以及医疗费用给付。引言引言3一、意外险基本概念二、常见意外险产品介绍三、意外险承保政策四、保险方案设计及保费计算四、承保案例五、意外险承保注意事项主要内容主要内容4（一）意外险的含义人身意外伤害保险是指保险人对被保险人在保险期间因意外事故所造成的伤亡，按照合同约定给付保险金的人身保险。意外伤害必须符合以下要件：意外伤害必须符合以下要件： 1、外来因素造成的，

2、是指由于被保险人身体外部原因造成的事故，如车祸、被歹徒袭击、溺水等。2、突发的，指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，如落水、触电、跌落等。而职业病是由于伤害逐步形成的，而且是可以预见和预防的，故不属于意外事故。3、意外发生的，指被保险人未预料到和非本意的事故，如飞机坠毁等，另有一些事故虽然可以预见或避免，但由于无法抗拒或履行职责不得回避，也应列入“意外”范围，如轮船着大火被迫跳海逃生，见义勇为与歹徒搏斗而负伤等。4、非疾病的，疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。如脑溢血发作不省人事。5、身体受到伤害，意外伤害的对象必须是被保险人的身体所属部位，且伤

3、害事实成立（如：虽触电但未伤及身体，则属伤害事实不成立）。一、意外险基本概念5一、意外险基本概念（二）意外险的给付项目常见的给付项目有身故、残疾、烧烫伤保险金，医疗费用，生活津贴等。给付项目给付项目补偿性质补偿性质意外身故、残疾、烧烫伤保险金定额给付意外伤害医疗费用损失补偿意外伤害生活津贴定额给付6（三）意外险与健康险的区别意外险承保意外伤害风险，健康险承保疾病风险。意外险承保意外伤害风险，健康险承保疾病风险。v与普通人寿保险合同的区别在于，伤害保险合同针对的是意外事故造成的伤害或因伤害引起的残疾或死亡。v与健康保险的区别在于：伤害保险合同更重视外部原因导致的身体伤害，健康保险合同侧重在保险人

4、内在原因而导致的疾病，即身体健康的变化。疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来因素引起。由于外来的、疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来因素引起。由于外来的、剧烈的原因造成的病态应视为意外伤害，而疾病是由身体内在的原因所致。但若因饮食不剧烈的原因造成的病态应视为意外伤害，而疾病是由身体内在的原因所致。但若因饮食不慎、沾染细菌引起疾病，则不能简单的视为外来因素。因为，外来的细菌还是经过体内抗慎、沾染细菌引起疾病，则不能简单的视为外来因素。因为，外来的细菌还是经过体内抗体的抵御以后，最终形成疾病。因此，一般来讲，要以体的抵御以后，最终形成疾病。因此，一般来讲，

5、要以是否是明显外来的原因是否是明显外来的原因，作为疾病，作为疾病和意外伤害的分界线。和意外伤害的分界线。一、意外险基本概念7（四）意外险的受益人受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。1、身故保险金受益人未指定身故保险金受益人的，身故保险金将作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务。第一顺序：配偶、子女、父母。 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。2、残疾或烧烫伤、医疗费用、生活津贴保险金受益人除另有约定外，意外险合同中的残疾或烧烫伤、医疗费用、生活津贴保险金的受益人通常为被保险人

6、本人。一、意外险基本概念8一、意外险基本概念二、常见意外险产品介绍三、意外险承保政策四、保险方案设计及保费计算四、承保案例五、意外险承保注意事项主要内容主要内容9二、意外险产品人身意外伤害保险执法人员人身意外伤害保险团体人身意外伤害保险出境人员意外伤害保险个人旅游意外伤害保险15个主险个主险建筑施工人员团体意外伤害保险学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗费用保险（个团意）学生、幼儿意外伤害保险附加意外伤害生活津贴保险（ 个团意）手术人身意外伤害保险附加学生、幼儿住院费用保险借款人人身意外伤害保险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款手术麻醉意外伤害保险附加学生、幼儿平安住院费用保险乘客人身意外伤害保

7、险附加学生、幼儿平安伤害医疗保险条款机动车驾驶人员意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款（建工团险）综合交通意外伤害保险7个附加险个附加险旅游景点、娱乐场所人生意外伤害保险10意外险保险责任人身意外伤害保险保险责任： 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。p身故：身故：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180180日内因该事故身故的，日内因该事故身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同终止。保险

8、人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同终止。p残疾：残疾：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180180日内因该事故造成本日内因该事故造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表（简称给付表一）所列残疾程度之一保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表（简称给付表一）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180180日治疗仍未结束的，按第日治疗仍未结束的，按第180180日的身体

9、情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。p 烧烫伤：烧烫伤：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附意外伤害事故烧在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表（简称给付表二）所列烧烫伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧烫伤保险金给付比例表（简称给付表二）所列烧烫伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧烫伤程度及下列约定给付烧烫伤保险金。烫伤程度及下列约定给付烧烫伤保险金。同时可附加意外伤害医疗费用及意外伤害生活津贴进行补充。目标市场： 目标市场是有意外险需求的个人，主要针对个人提供

10、一年期意外伤害保障，被保险人应为年满6周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人 。11意外险保险责任团体人身意外伤害保险保险责任： 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。 同时可以附加意外伤害医疗费用及意外伤害生活津贴险。投保范围： 年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人，其投保人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。目标市场： 适合企事业单位、政府机关、

11、学校及行业组织，针对单位在职员工提供团体意外伤害保险保障，可作为展业目标。12意外险保险责任个人旅游意外伤害保险保险责任：p在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。被保险人因遭受意外伤害或因急重症在二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可予以报销的医疗费用，保险人在医疗保险金额范围内，扣除本保险合同约定的免赔额后，将其余额按一定比例给付医疗保险金。投保范围：p出生满180日以上、70周岁以下、身体健康、适合旅行的中国公民及外国人，均可作为被保险人。具有完全民事行

12、为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人，可作为投保人。若被保险人为无民事行为能力人，须由其父母、合法监护人作为投保人。目标市场：p可面向个人，也可面向经常有旅游需求的单位、组织、旅行社等13意外险保险责任学生、幼儿平安保险保险责任：p在本保险合同保险责任有效期间内，被保险人因疾病疾病或者遭受意外伤害发生下列保险事故，保险人依照相应约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。 p被保险人自本保险合同生效之日起被保险人自本保险合同生效之日起9090日后因疾病死亡的，保险人按保险金额给付死亡保险金，本保日后因疾病死亡的，保险人按保险金额给付死亡保险金，本保险合同对该被保险人的保险

13、责任终止。及时续保者不受本款险合同对该被保险人的保险责任终止。及时续保者不受本款9090日规定的限制。被保险人自意外伤害日规定的限制。被保险人自意外伤害发生之日起发生之日起180180日内因该事故死亡的，保险人按保险金额给付死亡保险金，本保险合同对该被保险日内因该事故死亡的，保险人按保险金额给付死亡保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。人的保险责任终止。p被保险人自意外伤害发生之日起被保险人自意外伤害发生之日起180180日内因该事故身体残疾的，保险人根据本保险合同所附人身日内因该事故身体残疾的，保险人根据本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表（简称给付表）的规定，按保险金额

14、及该项残疾所对应的保险残疾程度与保险金给付比例表（简称给付表）的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第给付比例给付残疾保险金。如第180180日治疗仍未结束的，按第日治疗仍未结束的，按第180180日的身体情况进行残疾鉴定，并据日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。此给付残疾保险金。投保范围：p在学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，可作为被保险人。具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人，可作为投保人。被保险人为无民事行为能力人的，须由其父母作为投保人。可扩展附加意外伤害医疗费用及意外伤害或疾病住院医

15、疗费用保险责任。14意外险保险责任建筑施工人员团体意外伤害保险保险责任：在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。p被保险人自意外伤害发生之日起被保险人自意外伤害发生之日起180180日内因该事故日内因该事故死亡死亡的，保险人按保险金额给付死亡保险金，本的，保险人按保险金额给付死亡保险金，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。保险合同对该被保险人的保险责任终止。p被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180180日内

16、因该事故造成本保险合同所附人身日内因该事故造成本保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付表（简称给付表）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付保险残疾程度与保险金给付表（简称给付表）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180180日治疗仍未结束的，按第日治疗仍未结束的，按第180180日的身体情况进行残疾鉴日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。定，并据此给付残疾保险金。投保范围：凡年满16周岁（含16周岁，下同）至65周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保

17、险人。施工企业或其他对被保险人具有保险利益的团体均可作为投保人。按被保险人人数投保时，其投保人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。 可扩展附加意外伤害医疗费用及意外伤害保险责任。目标市场：通过建筑公司，施工队，包工头等联系此类业务。建工团意（2006）20号.doc15一、意外险基本概念二、常见意外险产品介绍三、意外险承保政策四、保险方案设计及保费计算四、承保案例五、意外险承保注意事项主要内容主要内容16（1）党政机关，企、事业单位行政工作人员（如：企事业单位行政事务工作人员等）（2）科技人员、专业技术人员（如：科学研究人员、工程技术人员、银行、保险、信托等行业的工作人

18、员；律师、会计师等专业技术人员（3）农、林、牧、渔、水利业 (如：管理人员、技术员工、产品加工人员等）（4）商业、服务业（如：导游、宾馆、餐饮管理人员及服务人员，超市管理及产品导购人员等）（5）公共事业（如：医生、护士、清洁、抄表、收费等行政事务工作人员（6）制造业（如：行政管理人员、技术人员、设计人员、工程师等）三、承保政策鼓励承保人员17（1）采石、采矿作业人员；（2）石油、天然气钻勘开采人员；（3）易燃、易爆、毒性、腐蚀性、放射性物品生产制造人员；（4）压缩、液化气体生产制造人员；（5）港口、码头、堤坝施工人员；（6）桥梁、隧道、地铁施工人员；（7）需要使用经验/预期赔付率调整系数的业务

19、；（8）附加意外伤害医疗费用保额超过主险保额20%的业务。三、承保政策谨慎承保业务18三、承保政策禁止承保人员v船员；造船、修船、拆船人员；海上渔业人员；v建筑施工人员（涉及高空作业）；v高速公路、国道、省道的养护人员及环卫工人；v军队的现役人员，且职业类别为46类或特殊费率；v职业运动员，且职业类别为46类或特殊费率；v不具备相应施工资质、承包工程范围与实际工程项目不符的施工单位人员；v跳伞、潜水、攀岩、探险等高风险运动；v安心卡a、b、c业务，且职业类别为46类或特殊费率。19三、承保政策人身意外险、团体意外险 根据南阳公司2012年人身意外险经营情况，保单数量3866张，保费收入100.

20、9万元，日历年度赔付率25.97%，属一类地市（赔付率低于40%）。1、死亡伤残按照费率表中的费率上限计算保费，附加医疗按照费率表中的费率下限计算保费，允许使用风险调整系数，并可根据具体业务情况在上报省公司后进一步下浮保费；2、允许承保意外险职业分类表中1-5类人员（不包含上述列明的禁保职业）；3、附加意外伤害医疗费用时，允许使用免赔额调整系数；4、每人死亡伤残保额上限： 一类人员100万、二类人员50万、三类人员20万、四类人员15万、五类人员5万，医疗费不超过死亡伤残保额的20%；意外伤害保险职业分类表意外伤害保险职业分类表.xls20三、承保政策学生、幼儿平安险承保政策（一）幼儿园、小学

21、或11周岁以下学生不得扩展疾病住院医疗（单笔保费在10万元以上可另行上报审批）；（二）被保险人为幼儿园学生，单笔保费低于5万元，承保时主险费率不低于1.5，附加意外伤害医疗保险费率不低于2.5。21一、意外险基本概念二、常见意外险产品介绍三、意外险承保政策四、保险方案设计及保费计算四、承保案例五、意外险承保注意事项主要内容主要内容22四、保险方案设计及保费计算保险方案必备项目：（一）投保险种（二）保险责任及免除责任（三）投保赔偿限额及分项限额（四）免赔额及免赔率（五）保险费率（六）特别约定（七）保险费（八）投保提供资料等承保方案设计1.doc23四、保险方案设计及保费计算保费计算：（一）确定人

22、员类别；（二）确定保障项目；（三）确定保险金额或保费；（四）对应职业类别进行计算保费；（五）确定人数，历年赔付情况，风险管理等，视情况给予折扣；主险费率主险费率=保险金额保险金额*职业分类后年度基准费率上限职业分类后年度基准费率上限*被保险人数优惠系数被保险人数优惠系数*风险管理调整风险管理调整系数系数*经验经验/预期赔付率调整系数预期赔付率调整系数医疗费用医疗费用=保险金额保险金额*职业分类后年度基准费率下限职业分类后年度基准费率下限*免赔额调整系数免赔额调整系数*被保险人数优惠系被保险人数优惠系数数*风险管理调整系数风险管理调整系数*经验经验/预期赔付率调整系数预期赔付率调整系数生活津贴生活津贴=单位保险费（每日意外伤害生活津贴单位保险费（每日意外伤害生活津贴/10）免赔调整系数）免赔调整系数24一、意外险基本概念二、常