[经典]前置胎盘合并胎盘植入27例临床分析

1、经典前置胎盘合并胎盘植入27例临床分析前置胎盘合并胎盘植入27例临床分析【摘耍】目的了解前置胎盘合并胎盘植入的高危因索、诊断 及处理方法。方法 对我院20062010年3年收治的前置胎盘合并胎 盘植入27例资料进行临床分析。结果 胎盘植入27例，保守治疗成 功20例，子宫切除7例，新生儿重度贫血1例，死亡2例，无孕产 妇死亡。结论前置胎盘合并胎盘植入可发生严重的产时大出血，彩 色多普勒超声可提高产前诊断率并对临床处置非常有价值。产时有效 控制出血是治疗的关键，子宫去留应根据胎盘植入面积、出血多少、 生育要求等因素综合判断。【关键词】前置胎盘；胎盘植入;彩超；止血方法令the clinical

2、analysis of 27 cases of placenta previa with accretachen yong-ian, jin ming-hua.maternal and child healths hospital of zhuzhou city, hunan 421008, chinaabstract objective to investigate the high risks, diagnosis and management of placenta previa with accreta methods we retrospectively analyzed all t

3、he 27 cases of placenta previa accreta hospitalized in our hospital from 2006 to 2010. results through the 27 cases of placenta previa accreta, there were 20 cases treated successfully with conservative treatment, while 7 cases with hysterectomy, and there were 1 case of neonatal severe anemia, 2 ca

4、ses of neonatal death, no mateanal mortality conclusion it can happen serious hemorrhage during labor when placenta previa complicated with placenta accreta, color ultrasound has great value because it can improve prenatal diagnosis rate the key point of treatment is control hemorrhage effectively,

5、and conserve uterine or not should be judged comprehensively by many factors such as area of placenta accreta, blood loss, birth demandkey wordsplacenta previa;placenta accreta;color ultrasound;hemostasis methoc前置胎盘合并胎盘植入是分娩期的严重并发症，可引起严重的产 吋出血，甚至危及产妇生命，也是产科子宫切除的重要原因之一。超 声对前置胎盘诊断的价值早已肯定，而胎盘植入产前确诊比较困难

6、。 为了进一步讨论前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断和处理方法，现对 我院3年间诊治的27例妊娠晚期前胎盘合并胎盘植入病例进行回顾 性分析。1资料与方法1. 1 一般资料2006年1月至2010年12月在我院住院分娩的前 置胎盘141例，其中合并胎盘植入27例。对两组患者年龄、孕周、 孕次、前置胎盘类型、是否合并瘢痕子宫、产后出血等情况进行统计 分析。1.2诊断标准 按妇产科学第2版叮前置胎盘及胎盘植入的定 义，141例前置胎盘均通过b超及分娩后证实，其中129例剖宫产分 娩，12例阴道分娩。27例胎盘植入均为术后或产后病检证实。产后出 血标准为产后24 h内出血量$500 ml,应用容量法及称重

7、法估计失血 量。1.3统计分析 采用spss 16. 0软件,计数资料采用x 02检验， 计量资料采用t检验。以p<0. 05作为检验标准。2结果2. 1胎盘胎盘合并胎盘植入与孕周及年龄关系前置胎盘合并胎盘植入组27例，孕妇平均年龄(31. 48 ±4. 68)岁，平均孕周(36. 04±2. 53)周，前置胎盘无胎盘植入组平均年龄(30. 72±4. 37) 岁,平均孕周(37.06±2. 37)周。两组比较无显著差异(p>0. 05) o2.2前置胎盘合并胎盘植入与前置胎盘的类型关系中央性前置 胎盘44例，发生植入22例(50. 00%)

8、,部分性前置胎盘20例,发生 植入1例(5. 00%),边缘性前置胎盘77例,发生植入4例(5. 19%) o 不同类型的前置胎盘发生胎盘植入差杲有统计学意义(p005)。2.3胎盘胎盘合并胎盘植入与孕次及有无瘢痕了宫的关系孕次 1次31例，发牛:胎盘植入1例；孕次2次26例，植入3例；孕次23 次84例，植入23例，胎盘植入的发生与孕次有差异(p<0. 05) o非瘢 痕了宫114例，发&胎盘植入15例；瘢痕了宫27例，发牛胎盘植入 12例，胎盘植入的发生与是否合并瘢痕子宫差异有统计学意义 (p<0.05)o 2.4前置胎盘合并胎盘植入对产后出血的影响无植入组114例,

9、平均出血量(397. 98±124. ll)ml,产后出血27例，输血8例；植入组 27例，平均出血量(1657. 41 ±542. 39)ml,产后出血23例，输血19例。 产后出血与前置胎盘是否合并胎盘植入差异有统计学意义(p005) o 令2.5前置胎盘合并胎盘植入对孕妇产、围产儿死亡的影响发生 产后出血23例，输血19例，输血量(2004400ml), t宫切除7例。 早产儿15例，足月儿12例，重度失血性贫血1例。新生儿死匸2例， 1例孕29周，体重1500 g,另1例孕28+2周，体重1200 g,均因 孕妇产前发生大出血急诊剖宫产，家属放弃治疗后死亡。无孕产妇

10、妇 死亡。3讨论3.1前置胎盘合并胎盘植入的原因止常情况下，孕卵植入子宫 内膜后，子宫内膜发生蜕膜化，蜕膜屮发展成为胎盘部分的蜕膜为底 蜕膜，底蜕膜中有许多绒毛外滋养细胞及纤维蛋口物质，构成一道屏 障，防止胎盘绒毛入侵。若胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良， 即可导致绒毛直接种植于子宫肌层，这种病理现象可发生在任何可能 导致子宫蜕膜缺损或发育不良的情况2。前置胎盘种植深浅取决于 绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜木身发育缺陷 或蜕膜层损伤时，绒毛就会过渡侵入了宫肌层，当蜕膜发生缺损，滋 养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入 甚至穿透子宫壁3。本组资料同样表

11、明前置胎盘并发胎盘植入与反 复或过度搔刮宫腔、严重的子宫内膜炎、以往曾有徒手剥离胎盘、特 别是剖宫产或子宫肌瘤剜除术后瘢痕因素有关，与孕妇年龄及孕周无 关。前置胎盘并发胎盘植入发生率为19. 15%,与伍艳莉4报道前 置胎盘并胎盘植入的发生率为22. 11%相一致，而且胎盘植入与孕次 有关，首次妊娠为前置胎盘，并发胎盘植入仅3. 23%,而有孕3次以 上并发胎盘植入达27. 71%,更说明了宫腔操作是胎盘植入的高危因 素。不同类型的前置胎盘以中央型前置胎盘合并胎盘植入的发生率 81. 48%(22/27)最高。前置胎盘合并瘢痕子宫发&胎盘植入是非瘢痕 了宫的3. 38倍3.2前置胎盘合

12、并胎盘植入的产前诊断对于胎盘植 入的产前诊断国内外专家均在探讨，随着人工流产及剖宫产率的逐年 上升，前置胎盘合并胎盘植入发病率也随之增加。止是因为前置胎盘 合并胎盘植入会在产时发生意想不到的大出血，对产妇的生命造成巨 大威胁，因此在产前对前置胎盘患者进行有无胎盘植入的评估显得尤 为重要，以便在术前就做好方案设计、抢救措施、讨论等工作，保证 孕产妇渡过这凶险一关。临床上通过检测血清ck、afp、游离胎儿dna 等指标对提示有无胎盘植入有一定的参考价值，虽然是无创的，但缺 乏特异性;mri不仅能鉴别胎盘植入的类型，而且诊断的准确性较高， 但价格昂贵，往往受多种条件制约，在临床上较难推广。临床上运用

13、 较多的彩色超声多普勒能够较清楚的观察胎盘血流情况，具有无创伤、 可重复、简单易行的优点，对胎儿无影响。曹虹5曾应用彩色超 声多普勒对190例前置胎盘观察研究胎盘植入的敏感度和特异度均 较高(分别为70. 0%和88. 89%) o故我院由专人对前置胎盘产前常规进 行彩色超声多普勒检查进行术前评估，在141例前置胎盘中发现胎盘 植入23例，其中2例中央性前置胎盘合并瘢痕子宫，术前彩超提示 子宫胎盘后间隙消失，子宫下段部分区域肌层缺失，因考虑孕妇已有 了女，植入面积大，在做好充分准备的条件下，直接行了子宫切术， 避免了术中发生严重大出血。3.3前置胎盘合并胎盘植入处理 终止孕周时机：产前出血不

14、多，孕周35周，胎儿成活，在确保孕妇安全的前提下积极期待治疗， 择期剖宫产终止妊娠。妊娠35周以后子宫生理性收缩频率增加，产 前出血及产后出血机会随之增加，笔者认为在孕35周后或胎儿体重 达2000 g,则可主动终止妊娠；避开胎盘方法：切口足够大，以 减少娩出胎儿阻力；尽量找胎盘边缘推开胎盘；尽量避免胎盘开窗； 浮头可采用内倒转牵足；止血方法的选择：由于前置胎盘合并胎盘 植入在终止妊娠吋因胎盘植入造成剥离困难，胎盘剥离面血窦开放， 广泛渗血，孕妇易发生产后大出血及休克，甚至需切除了宫，给产妇 生理、精神上造成伤害,所以有效控制出血是治疗的关键。剖宫产术 中根据植入的面积大小、深浅，可选择用可吸

15、收线“8”字缝合结扎 出血点、浆膜面全肌层缝扎止血法、局部楔形切除、止血带套扎子宫 血管止血、子宫下段压迫止血缝扎、宫颈段剖开直视下止血，子宫动 脉结扎、骼内动脉结扎、补丁缝合法，改良cii0缝合、b-lynch缝合、 纱条填塞宫腔压迫止血、水囊压迫止血、选择性动脉栓塞等。阴道分 娩可采用水囊压迫止血或纱条填塞宫腔止血。具体止血方法医务人员 可根据操作熟练程度及医院条件进行恰当选择。对于子宫的去留，我 们认为如孕妇无了女，出血不多，植入面积小，应保留了宫，如孕妇 已有子女或本次妊娠已获活婴者，胎盘植入面积大且深，出血多、止 血困难者，应考虑了宫切除，以保证产妇安全，不必等到因大量出血 导致多器官受损吋再行了宫切除。综上所述，前置胎盘合并胎盘植入的治疗关键在于有效控制出血, 了宫的去留应根据胎盘植入面积、出血多少、生育要求等因素综合判 断。参考文献1 丰有吉，沈铿妇产科学第2版北京：人民卫生出版社， 2010： 113-116. 02 cunningham fg, leveno kj, bloom sl, et al. williamsobsterics 22nd ed. new york mc graw-hi